Хирургическое заболевание органов. Хирургические болезни — Острые хирургические заболевания органов брюшной полости

Острые хирургические заболевания органов брюшной полости.

Острые хирургические заболевания органов брюшной полости занимают видное место среди всех хирургических заболеваний. Под острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости подразумевают заболевания, возникающие внезапно, протекающие остро, сопровождающиеся болевыми ощущениями различной силы, раньше или позже осложняющиеся при несвоевременно начатом лечении перитонитом и имеющие ряд общих симптомов.

В зависимости от причин возникновения все эти заболевания можно разделить на следующие подгруппы: острые заболевания воспалительного происхождения (острый аппендицит, острый холецистит, панкреатит, перитонит и т. д.);острые заболевания, вызванные деструкцией органа (прободные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечные кровотечения, разрыв маточной трубы при внематочной беременности, разрыв яичника, инфаркты кишечника);

Аллергический конъюнктивит? все виды острой кишечной непроходимости;заболевания женской половой сферы;заболевания смешанного генеза от воздействия ферментов и бактерий (некоторые формы холецистита и панкреатита);открытые и закрытые повреждения груди и живота;заболевания, симулирующие синдром «острого живота».

Диагностика острых хирургических заболеваний органов брюшной полости является неотложной. На догоспитальном этапе обследования острое заболевание органов брюшной полости не всегда удается распознать достаточно точно и быстро. Продолжать наблюдение за больным в течение долгого времени для уточнения диагноза недопустимо. Это неизбежно приводит к осложнениям, среди которых — перитонит, омертвление органов тканей, невосполнимая кровопотеря.

На догоспитальном этапе семейный доктор не располагает рядом дополнительных методов исследования, без которых уточнение диагноза крайне затруднено и неосуществимо; невозможно оказать больному в полном объеме необходимую помощь еще до уточнения диагноза. Нельзя любой ценой добиваться уточнения диагноза. Достаточно установить, что у больного имеется острое хирургическое заболевание органов брюшной полости и он нуждается в срочной госпитализации.

Именно в таких случаях выручает не очень точное, не очень конкретное, но полезное определение «острый живот». Оно отличается краткостью и выразительностью, несет информацию об остром хирургическом заболевании, при котором показана незамедлительная госпитализация в хирургическое отделение. Термин «острый живот» является не диагнозом, а лишь собирательным понятием и одновременно сигналом к действию, причем к действию конкретному, решительному и ответственному — к направлению больного в стационар.

Необходимо отчетливо представлять, что промедление при этом состоянии смерти подобно. В настоящее время точно установлено, что исходы лечения больных с острым животом зависят от сроков поступления их в хирургическое отделение. Одним из постоянных признаков острого живота является боль, которая может возникнуть с самого начала заболевания или развиваться постепенно, медленно, достигая максимума на протяжении многих часов, но чаще возникает молниеносно (при прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, некоторых видах кишечной непроходимости, остром панкреатите).

Г. Мондор писал, что искусственное снятие боли не устраняет причины ее возникновения, а временное успокоение больного только отдаляет целенаправленное лечение и приносит огромный и непоправимый вред. Решение о госпитализации больного с острым животом является единственно правильным. Нужно твердо знать, чего не следует делать и к чему может привести кажущаяся полезной, но опасная помощь.

Вслед за уменьшением болей больной отказывается от госпитализации и операции и только через некоторое время после возобновления болей и ухудшения состояния вновь обращается за помощью, которая оказывается запоздалой.

Огромный вред приносит прием слабительных средств.

При тошноте, рвоте, распирающих болях в надчревной области производят промывания желудка. Однако зондировать и промывать желудок до уточнения диагноза нельзя. В одних случаях такие манипуляции приводят к резкому повышению внутрибрюшного давления и усилению кровотечения (внематочная беременность, разрыв яичника), в других — способствуют разрыву воспаленного органа (острый аппендицит), прогрессированию перитонита (прободные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки).

Нельзя до полного уточнения диагноза назначать горячую грелку на живот, так как может усилиться кровотечение или распространение воспалительного процесса. Больному с острым животом необходимо обеспечить покой, нельзя допускать его самостоятельного передвижения, его нужно транспортироваться лежа, на спине или на боку. Анамнез заболевания имеет большое значение для диагностики. Следует уточнить время возникновения заболевания и выяснить не только день, но, по возможности, час и даже минуту. Уточнить характер и первичную локализацию болей, иррадиацию.

Не должны остаться без внимания головокружение, обморок, длительная потеря сознания, рвота (однократная, многократная, обильная или скудная), характер рвотных масс (пища, желчь, кровь, застойное содержимое, «фекалоидная» и т. д.), тошнота, отрыжка, икота. Особое внимание следует уделить особенностям стула, характеру кала (окраска, консистенция, наличие крови), отхождению или задержке газов, мочеиспусканию (нормальное, учащенное, затрудненное, полная задержка, боли при мочеиспускании).

Из анамнеза следует выяснить, были ли когда-нибудь подобные приступы, лежал ли в больнице, какой установлен диагноз; подвергался ли хирургическим операциям и каким, для женщин — время последних менструаций, количество родов, абортов, выкидышей, гинекологические заболевания.

Острый аппендицит.

Острый аппендицит — неспецифическое воспаление червеобразного отростка, вызываемое гноеродными микробами, — стрептококками, стафилококками, энтерококками, кишечной палочкой и др. Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости стоит на первом месте (58-72 %). 99 % больных подвергаются оперативному вмешательству. Общая и послеоперационная летальность самая низкая, но число ежегодно погибающих больных с этим заболеванием больше, чем при прободной язве.

Основной причиной летальности являются запоздалые операции, а основной причиной запоздалых операций является поздняя госпитализация больных. Что касается основных причин запоздалой госпитализации, то здесь на первом месте стоит позднее распознавание острого аппендицита и отказ больных от госпитализации. Казалось бы, основные вопросы диагностики и лечения были решены в нашей стране, но до сих пор врачами на различных этапах допускается немало диагностических и лечебно-тактических ошибок, которые отрицательно сказываются на исходах лечения этого заболевания.

И. И. Греков называл аппендицит из-за чрезвычайного многообразия клинических проявлений «хамелеоноподобным заболеванием». Естественно, что возможны диагностические ошибки на всех этапах обследования больного. Положение слепой кишки и червеобразного отростка отличается непостоянством. Чаще всего аппендикс находится в правой подвздошной области, но при часто встречающейся подвижной слепой кишке он может находиться в различных отделах брюшной полости (под печенью, в малом тазу, в левой подвздошной области, занимать ретроцекальное положение — (позади слепой кишки).

Согласно классификации В. И. Колесова, различают 4 формы острого аппендицита:

аппендикулярная колика;
простой (поверхностный, или катаральный) аппендицит;
деструктивный аппендицит: а) флегмонозный, б) гангренозный, в) прободной (перфоративный) гангренозный;
осложненный аппендицит: а) аппендикулярный инфильтрат, б) аппендикулярный абсцесс, в) разлитой гнойный перитонит, г) прочие осложнения (сепсис, пилефлебит).

Аппендикулярная колика встречается в 3 % случаев и характеризуется незначительными воспалительными явлениями, которые могут ликвидироваться или перейти в тяжелую форму. На догоспитальном этапе при слабо выраженной симптоматике острого аппендицита нельзя задерживать больного для наблюдения — необходима госпитализация. Прободение червеобразного отростка является следствием нарушения целости стенки под влиянием некротического процесса. Оно может возникнуть под влиянием попавшего в просвет инородного тела (рыбья кость, скорлупа, аскарида и т. д.). Патологический процесс чаще всего не ограничивается только отростком, но выходит за его пределы (ограниченный или разлитой перитонит).

Одним из видов осложненного острого аппендицита яаппендикулярный инфильтратвляется аппендикулярный инфильтрат — воспалительный конгломерат, состоящий из воспаленного отростка и его брыжейки, слепой и части восходящей кишки, большого сальника и петель тонкой кишки. Аппендикулярные инфильтраты в начале заболевания очень плотные, малоподвижные, занимают всю правую подвздошную область, рассасываются очень медленно. В некоторых случаях инфильтраты невелики, подвижны, быстро рассасываются.

Инфильтрат может увеличиться в размерах, размягчиться и угрожать прорывом гноя в брюшную полость, приводя к разлитому перитониту. Частым осложнением деструктивного аппендицита являются ограниченные гнойники (аппендикулярные абсцессы) различной локализации (подвздошные, межкишечные, тазовые, подпеченочные, поддиафрагмальные, ретроцекальные). Очень редко наблюдаются внутрипеченочные абсцессы (пилефлебит) вследствие переноса инфекции из отростка по венам.

Клиника острого аппендицита.

Боли в животе при остром аппендиците возникают вследствие раздражения нервных окончаний, расположенных в стенке отростка, покрывающей его брюшине и в брыжейке, и чем больше выражено воспаление, тем сильнее боли. Боли отличаются разнообразием: чаще они появляются внезапно, имеют постоянный характер. Схваткообразные, режущие, колющие, опоясывающие боли нетипичны для аппендицита. В первые 6-12 ч от начала заболевания боли чаще всего локализуются в правой подвздошной области. Иррадиация болей в правое бедро наблюдается у 10 % больных.

Возникновение и окончательная локализация болей в правой подвздошной области является характерным симптомом острого аппендицита. В типичных случаях (30-35 % больных) заболевание начинается с умеренной боли в эпигастрии, которая через 4-6 ч смещается в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича). Может быть затяжная эпигастральная фаза, на которую надо обратить внимание. Тошнота беспокоит 60 % больных, у 40-45 % она сопровождается рвотой, которая носит рефлекторный характер, не принося облегчения.

Деструктивные формы острого аппендицита сопровождаются многократной рвотой. Беспокоит чувство переполнения желудка, тяжесть в животе. Один из типичных вариантов тяжелой токсической формы аппендицита — это бурное начало заболевания, выраженная тошнота, неоднократная рвота, вздутие живота и чувство переполнения в эпигастральной области. Нарушения функции кишечника выражаются в задержке стула или в жидком стуле. Иногда наблюдается задержка газов.

Расстройства мочеиспускания возникают при тазовом или ретроцекальном расположении отростка. Общее состояние больных в начальном периоде удовлетворительно. При деструктивных формах состояние тяжелое. В самом начале заболевания больные предпочитают лежать на спине с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах, или на правом боку с ногами, приведенными к животу. Температура тела колеблется в пределах от нормальной до 39°С и выше. У пожилых и старых больных температура тела нормальная или субфебрильная.

У 45-50 % больных пульс не учащается, у 40 % — до 100 ударов в 1 мин и у 10-15 % — более 100 ударов в 1 мин. Учащение пульса соответствует повышению температуры, а несоответствие между ними указывает на интоксикацию и на деструктивную форму аппендицита (перитонит). У 60 % больных язык влажный, но обложенный, у 10 % — сухой.

Живот больных чаще всего ничем не привлекает внимания.

При аускультации живота выслушиваются кишечные шумы. При перкуссии притупление в отлогих местах живота выявляется при развившемся перитоните со значительным количеством экссудата. Пальпация живота должна производиться теплыми руками, начинать следует подальше от того места, где, по словам больного, он ощущает боль. Необходимо решить, имеется ли болезненность и где она локализуется, есть ли напряжение брюшной стенки.

Дыхательные движения и кашель вызывают усиление боли в правой подвздошной области. Следует выделить основные симптомы, характерные для патологии червеобразного отростка: симптом Щеткина-Блюмберга (80-85 %) — резкое усиление боли в момент быстрого отнятия руки от брюшной стенки при умеренном давлении в правой подвздошной области;симптом Ровзинга (60-70 %) — появление боли в правой подвздошной области при толчкообразных давлениях на нисходящую толстую кишку;

симптом Воскресенского (симптом скольжения) — появление резкой боли в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью по передней стенке живота от правого подреберья вниз к правой подвздошной области;симптом Ситковского — появление боли в правой подвздошной области при положении больного на левом боку.

Изменения крови при остром аппендиците выражаются в повышенном количестве лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Гиперлейкоцитоз отмечается чаще при тяжелом течении аппендицита, а также у детей. Обязательно измерение температуры тела и ректальное (разница в 1°С должна насторожить врача). Описана клиника типичного расположения червеобразного отростка, но встречаются атипичные положения: ретроцекальное, тазовое и подпеченочное.

Ретроцекальное положение отростка характеризуется распирающими болями, иррадиирующими в правое бедро. Правая боковая брюшная стенка несколько напряжена, болезненна. Другие вышеперечисленные классические симптомы нерезко выражены.

Тазовое расположение червеобразного отростка имеет некоторые особенности. Боли возникают над правой паховой связкой, в нижней части правой подвздошной области; учащенное и болезненное мочеиспускание, учащенный стул с примесью слизи и крови свидетельствуют о вовлечении в воспалительный процесс мочевого пузыря и прямой кишки. При вовлечении в процесс матки и придатков отмечаются боли в низу живота.

При подпеченочной локализации отростка вначале появляются боли в желудке, затем локализуются в правом подреберье, где определяется напряжение. Отсутствует иррадиация болей в правое плечо и лопатку. Положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского. Многообразные клинические проявления острого аппендицита объясняются не только различными положениями отростка, но и возрастом больного.

Возрастные особенности острого аппендицита.

Острый аппендицит у детей может развиваться в любом возрасте, чаще после 5 лет жизни. Протекает с выраженными общими и местными симптомами (повышение температуры тела до 38-39°С, тахикардия, расхождение между частотой пульса и температурой). Болезненность и напряжение живота в правой подвздошной области, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Быстрое прогрессирование заболевания, наклонность к распространению патологического процесса.

У детей старшего возраста протекает менее остро. Острый аппендицит у людей пожилого возраста характеризуется стертым течением, недостаточно выраженными местными и общими симптомами, что связано с пониженной реактивностью. Аппендицит протекает без выраженного болевого приступа, с нормальной температурой, без лейкоцитоза и тахикардии. Напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом раздражения брюшины недостаточно выражены, определяется только локальная болезненность в области отростка.

Острый аппендицит у беременных после 2-3 мес. беременности протекает своеобразно в связи с изменением положения слепой кишки, вызванным увеличенной маткой. В связи со смещением слепой кишки кверху местные симптомы аппендицита локализуются выше, при больших сроках беременности — в области правого подреберья. Напряжение мышц выражено слабо. Беременную необходимо направить в гинекологическое отделение с обязательным осмотром хирургом.

Острый аппендицит чаще всего необходимо дифференцировать с заболеваниями почек, придатков матки, внематочной беременностью, острым холециститом, панкреатитом, гастритом, энтероколитом, пищевой токсикоинфекцией и другими заболеваниями. Трудна диагностика у детей, женщин и стариков, при атипичном его расположении. Малейшего предположения о наличии аппендицита вполне достаточно, чтобы безотлагательно направить больного в хирургическое отделение.

Лечение острого аппендицита.

Общепризнанным методом лечения острого аппендицита является срочная аппендэктомия. Основной задачей, стоящей перед семейным врачом, является установление или предположение острого аппендицита, направление больного для госпитализации в хирургическое отделение. Больному запрещают прием пищи и питья, применение болеутоляющих средств. Причины, влияющие на летальность: поздняя госпитализация из-за несвоевременного обращения за медицинской помощью, а поэтому и поздняя операция (позже 24 ч). Противопоказанием к срочной операции является наличие плотного, неподвижного аппендикулярного инфильтрата, который образуется на 2-4 сутки от начала заболевания.

Послеоперационное лечение острого аппендицита.

При неосложненном аппендиците после аппендэктомии больные получают антибактериальную терапию. В течение первых 2 дней больному дают бульон, кефир, жидкую кашу, кисель. На 3-4-й день — протертые супы; на 5-й день — паровые котлеты, в последующем переводят на общий стол. Разрешается вставать с кровати на 2-й день.

Острый панкреатит.

Острый панкреатит — острое заболевание поджелудочной железы, в основе которого лежат деструктивно-воспалительные процессы, вызванные аутолизом тканей железы ее собственными ферментами. В настоящее время удельный вес острого панкреатита среди других хирургических заболеваний органов брюшной полости составляет 10-12 %. Острый панкреатит по частоте уступает лишь острому аппендициту и острому холециститу. Общая летальность при остром панкреатите составляет 5-10 % и достигает 35 % при возникновении осложнений.

Этиология и патогенез острого панкреатита

Факторы, которые можно считать причинными для развития острого панкреатита, можно представить в виде нескольких синдромов. Панкреатическая гиперинфекция (пищевая, алкогольная, медикаментозная). Панкреатическая протоковая гипертензия (спазм большого сосочка двенадцатиперстной кишки, отек сосочка при гастродуодените, желчные камни); околососочковые дивертикулы двенадцатиперстной кишки; повышение внутридуоденального давления при дуоденостазе, парезе кишечника, перитоните, травме кишки (послеоперационный панкреатит).

Ишемия поджелудочной железы (сосудистая патология). Токсическое воздействие на поджелудочную железу (нитрокраски, лаки, растворители, яд скорпиона, лекарственные средства (кортикостероиды, гипотиазид), токсико-аллергические и инфекционно-токсические воздействия (чаще у детей). Травмы поджелудочной железы.

Эндогенные факторы (врожденные и приобретенные): повышенная вязкость панкреатического сока (при беременности, хроническом алкоголизме, расстройствах водно-электролитного обмена); аллергический статус; хронические заболевания печени (гепатоз, гепатит, цирроз). Согласно наиболее распространенной ферментативной теории патогенеза острого панкреатита, в основе заболевания лежит повреждение клеток поджелудочной железы под воздействием того или иного фактора.

По мнению А. Д. Толстого, основным структурным признаком классификации должен быть объем некроза поджелудочной железы. Отечный (интерстициальный) панкреатит (85 % случаев) отличается легким течением. В клинической картине определяющее значение имеет отек тканей. Мелкоочаговый жировой некроз поджелудочной железы (среднетяжелое течение). Осложнения (перитонит, желтуха), летальность — 6,7 %.

Крупноочаговый распространенный некроз железы с выраженным геморрагическим компонентом (тяжелое течение). В начале развивается панкреатогенный шок, а затем — гнойные осложнения. Летальность — 36,4 %. Тотально-субтотальный панкреонекроз (летальность — 80 %).

Клиническая картина острого панкреатита.

Клиника острого панкреатита зависит от фазы, локализации и обширности патологических изменений, от степени активности ферментов, осложнений. Заболевание встречается в любом возрасте. Болеют преимущественно женщины (90 %). Из данных литературы известно, что острый панкреатит у детей — редкое заболевание. Наиболее характерными признаками острого панкреатита являются боль, рвота, явления динамической кишечной непроходимости.

Боль в животе — постоянный и ведущий симптом — бывает очень сильной и может привести к шоку. Чаще она постоянная, тупая или режущая. Боль локализуется высоко в эпигастральной области и носит опоясывающий характер; у некоторых больных боль ощущается в правом подреберье. От сильных болей больные стонут, даже кричат и принимают различные положения в постели. Одни лежат неподвижно, другие мечутся. Сильные боли в животе связаны с вовлечением в патологический процесс чревного нервного сплетения. Иррадиация болей разнообразна: в поясницу справа или слева, в спину и позвоночник, в грудную клетку, в область сердца и т. д.

Рвота является частым симптомом. Она бывает повторной, неукротимой, мучительной, частой и не приносит облегчения. В рвотных массах присутствует желчь. При тяжелой форме панкреатита рвотные массы имеют вид «кофейной гущи», что может указывать на плохой прогноз.

Мучительны икота и отрыжка горечью. Общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледны, нередко выявляется желтушность кожи и склер. У некоторых больных рано появляется цианоз, иногда с «мраморным» рисунком, что связано с нарушением микроциркуляции. Симптом Мондора (фиолетовые пятна на коже лица и туловища).

Симптом Холстеда (цианоз кожи живота), симптом Грея-Тернера (цианоз боковых стенок живота). При более тяжелом течении нарастают явления интоксикации и одышка. Кожные покровы покрыты мелким потом, повышается температура тела, пульс учащается, язык сухой, артериальное давление постепенно снижается, живот вздут, особенно в надчревной области, из-за пареза поперечно-ободочной кишки.

Вздутие всего живота наблюдается при развитии разлитого перитонита. Брюшная стенка участвует в дыхании. Кашлевый толчок всегда усиливает боли в области желудка. Пальпация передней брюшной стенки болезненна в надчревной области. Зона болезненности и ригидности соответствует проекции поджелудочной железы на 6-7 см от плевральной полости.

Дифференциальная диагностика острого панкреатита.

Возможности правильной и своевременной диагностики острого панкреатита на догоспитальном этапе заключены в знании особенностей панкреатической колики и изменений симптоматики во времени. Чтобы правильно оценить диагностические ошибки догоспитального этапа, их надо разделить на 2 группы:

ошибки хирургического профиля;
ошибки терапевтического профиля.

Если больные с ошибочным диагнозом «острый панкреатит» и страдающие другими острыми хирургическими заболеваниями направляются в хирургическое отделение, то такая ошибка не является грубой, так как диагноз быстро уточняется, и они получают своевременную помощь. Больные с подобными же ошибками терапевтического профиля, страдающие острыми терапевтическими заболеваниями (инфаркт миокарда, плевропневмония, инсульт), при поступлении в хирургическое отделение, где диагностика терапевтических болезней менее совершенна и несвоевременна, не получают своевременного лечения, такая ошибка является грубой.

Острый панкреатит следует дифференцировать с острым холециститом, острым гастритом, с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимостью, почечной коликой и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Острый холецистит, в отличие от острого панкреатита, характеризуется наличием боли в правом подреберье, иррадиирующей в правую лопатку, плечо, повышением температуры, резко выраженной болезненностью и напряжением в правом подреберье. Острый холецистит обычно не сопровождается быстро нарастающими симптомами интоксикации, коллапсом. Симптомы паралитической кишечной непроходимости появляются постепенно при развитии перитонита.

Приступ желчной колики характеризуется отсутствием изменений со стороны брюшной полости, которые выражены при остром панкреатите (болезненность при пальпации в области поджелудочной железы, ригидность мышц передней брюшной стенки, парез кишок). Боль иррадиирует в правое плечо, лопатку, купируется наркотиками. При остром панкреатите наркотики не влияют на интенсивность боли.

Острый гастрит сопровождается менее резким болевым синдромом, чем панкреатит, хотя боль по своей локализации идентична. Острый гастрит возникает при приеме едких веществ, алкогольных суррогатов или острой пищи, сопровождается резко выраженной изжогой, отрыжкой и рвотой, после которой ощущается временное улучшение. При остром панкреатите после рвоты наблюдается ухудшение. Хронический гастродуоденит сопровождается менее интенсивными, непостоянными болями. Они возникают либо ночью, либо натощак.

В отличие от перфоративной язвы, острый панкреатит протекает с быстро нарастающими симптомами интоксикации, повторной рвотой. У больных отсутствует язвенный анамнез и пневмоперитонеум. При рентгенологическом исследовании для перфорации характерно наличие свободного газа под куполом диафрагмы.

Острая кишечная непроходимость.

Для механической кишечной непроходимости характерны схваткообразная боль, многократная рвота желудочным, а затем кишечным содержимым в более поздних стадиях, выраженное вздутие живота, симптомы Валя, Склярова. Симптомы острой кишечной непроходимости при остром панкреатите носят функциональный характер и быстро исчезают при консервативном лечении. При рентгенологическом исследовании для механической кишечной непроходимости характерно наличие чаш Клойбера.

Почечная колика характеризуется сильными болями в поясничной области, иррадиирующими в правую половину живота, паховую область, учащенным, затрудненным мочеиспусканием. Больные во время приступа болей не находят места в постели. В анализе мочи — белок, свежие эритроциты в большом количестве.

Тромбоз мезентериальных сосудов дифференцировать с острым панкреатитом очень трудно в связи с наличием общих симптомов интоксикации, нарушением сердечно-сосудистой деятельности, парезом кишок и выраженностью болевого синдрома. При тромбозе может отмечаться жидкий стул с примесью крови, редко рвота. Боль носит разлитой характер, отмечается равномерное вздутие живота, нет локальной болезненности при пальпации в проекции поджелудочной железы. Характерны акроцианоз и мраморность кожи. В этих случаях надо выяснить, нет ли у больного заболеваний сердца (пороки сердца, мерцательная аритмия, тромбофлебиты нижних конечностей и т. д.).

Острый панкреатит.

Может сопровождаться сильной болью в надчревной области, но не характерна рвота желчью, локальная болезненность живота в проекции поджелудочной железы, выраженный парез кишечника и ригидность мышц живота. Данные ЭКГ свидетельствуют о выраженных нарушениях сердечной деятельности.

Диагностические затруднения возникают у больных старческого возраста. У них острый панкреатит протекает на фоне сопутствующих заболеваний, способствуют его развитию сердечно-сосудистые заболевания, хронические заболевания органов пищеварения. Эти заболевания могут способствовать возникновению не одного, а нескольких острых заболеваний живота (сочетание острого панкреатита сосудистого происхождения и тромбоэмболии мезентериальных сосудов с инфарктом кишечника).

Установление диагноза - один из самых сложных и ответственных моментов клинической практики, требующий от врача значительных интеллектуальных усилий. Точность диагноза признается главной составляющей успешного лечения. Недаром существует афористический точный тезис: «Впереди лечения Боги поставили диагноз» (A. Jord). В хирургии правильный диагноз особенно важен, поскольку за ним, как правило, стоит выбор агрессивного метода лечения, сопровождающегося значительной травмой, возможными тяжелыми осложнениями и даже гибелью пациента.

Многие хирургические заболевания в случае ранней диагностики с успехом поддаются лечению, но могут иметь катастрофические последствия, если будет допущено промедление. В первую очередь врач обязан определить угрожающие жизни состояния, требующие экстренного хирургического вмешательства, например, такие как продолжающееся кровотечение или перитонит. В подобных случаях быстрая ориентация врача, умение распознать основные симптомы заболевания и своевременное проведение необходимых лечебных мероприятий нередко предопределяют судьбу пациента.

Основная задача данной главы заключается в том, чтобы наметить врачу примерный путь, следуя которым, он сможет, в конечном счете, овладеть рядом эффективных приемов обследования больного, что позволит целенаправленно совершенствовать искусство диагностики болезней.

При обследовании хирургических пациентов перед врачом стоят три главные задачи:

• установить диагноз заболевания, послужившего причиной обращения пациента за медицинской помощью;
• выявить сопутствующие заболевания жизненно важных органов;
• оценить тяжесть общего состояния пациента и риск хирургического вмешательства.

Традиционно диагноз в клинической медицине основывается на жалобах пациента, данных анамнеза, физикального обследования и результатах лабораторных и инструментальных методов исследования. И, хотя мы шагнули в ХХI век, этот сценарий не претерпел существенных изменений.

Клинические методы диагностики

Несмотря на широкое внедрение в хирургию современных инструментальных и лабораторных методов, основу диагностики до сих пор составляют все же классические клинические способы обследования пациента - опрос, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация. Беседа и физикальное исследование помогают врачу понять эмоциональное состояние больного и установить с ним доверительные отношения, столь необходимые для дальнейшего обследования и лечения.

Опрос

Первая беседа с больным и его осмотр, еще до применения инструментальных и лабораторных методов исследования, дают грамотному врачу уникальные данные, во многом определяющие его дальнейшие диагностические и лечебные усилия. Цель опроса больного заключается в том, чтобы в результате относительно короткой беседы правильно диагностировать болезнь или построить минимально необходимое число диагностических гипотез.

В процессе опроса следует придерживаться трех правил:

• не употребляйте специальных медицинских терминов;
• вопрос должен быть сформулирован с предельной ясностью для пациента, чтобы исключить возможность неверного понимания и двусмысленного ответа;
• ведите беседу на уровне, доступном пациенту.

Жалобы

Опрос больного, направленный на выяснение жалоб, важная часть обследования, поскольку в подавляющем большинстве случаев именно жалобы пациента являются ключом к диагностике болезни. При этом выявляют субъективные проявления болезни, которые беспокоят больного не только в момент беседы с врачом, но также и те, которые наблюдались до нее. В этой части беседы с пациентом определяют беспокоящие проявления заболевания без учета их развития во времени, т. е. описывается некоторая статическая картина болезни (типа «есть-нет»).

Опрос по жалобам обычно начинают с вопроса «Что вас беспокоит»? или «На что вы жалуетесь?». Когда больной в ответ на него перечислит свои жалобы, можно дополнительно стимулировать припоминание жалоб, задав еще раз общий, ненаправленный вопрос: «Что вас еще беспокоит?». После повторного вопроса больной, как правило, указывает еще две-три жалобы, и на этом ненаправленный опрос по жалобам можно закончить и перейти к целенаправленному опросу. Направленное выявление жалоб необходимо проводить, прежде всего, потому, что больной не в состоянии самостоятельно перечислить врачу все признаки своего заболевания, поскольку некоторые симптомы пациент вовсе не считает проявлением болезни. Уже после ответов на эти вопросы, а не после завершения всего опроса, у врача может формироваться диагностическая версия заболевания. После построения диагностической гипотезы задача врача существенно упрощается, так как далее поиск ограничивается выявлением специфических симптомов предполагаемой болезни, а не любой возможной.

Число болезней слишком велико, чтобы начинать опрос с нозологической диагностики, спрашивая больного обо всех известных медицинской науке специфических симптомах. Основная задача целенаправленного опроса по жалобам заключается в выявлении у больного достаточного числа жалоб, обосновывающих или отвергающих диагностическую гипотезу. Чтобы сосредоточиться на конкретных проблемах больного и точно определить их природу, врачи по сложившейся традиции стараются выяснить тот ведущий симптом, который заставил человека обратиться за медицинской помощью. Этот симптом называют основной жалобой пациента. Подобных признаков может быть несколько. В идеале формулировка основных признаков болезни заостряет внимание врача и пациента на причинах и цели обращения к врачу. Определению истинной причины обращения к врачу часто помогает такой вопрос: «Почему именно теперь?». Почему больной со сложным или запутанным анамнезом обращается к врачу именно в данный момент? Что изменилось? Что именно тревожит больного? Поняв «почему теперь», можно во многих случаях обнаружить истинную причину обращения к врачу и использовать это как отправной пункт для детализации анамнеза. При этом внимание врача концентрируется именно на том, что больше всего тревожит больного. Выбор ведущего симптома часто имеет решающее значение для успеха диагностики. Именно этот выбор определяет, что попадет в поле зрения врача, а что останется «за кадром». Основная жалоба служит стержнем всего диагностического процесса.

Анамнез заболевания

Возникновение и течение различных заболеваний имеют свою специфику, и тщательно собранный анамнез составляет основу их диагностики. Эта часть опроса формирует историю развития заболевания. Определение времени появления симптомов и динамики их развития позволяет клиницисту определить остроту болезни, а выяснение ранее перенесенных болезней помогает оценить фон, на котором протекает данное заболевание.

В истории развития настоящего заболевания должны быть выяснены:

• последовательность развития симптомов во времени;
• результаты ранее проведенных исследований;
• эффективность ранее назначенного лечения.

Сбор анамнеза начинают с выяснения обстоятельств возникновения жалоб. Выясняется длительность заболевания, после чего больной отметил появление первых симптомов и как они прогрессировали далее, результаты диагностических мероприятий, чем лечился, эффективность лечения, когда, и в связи с чем, наступило настоящее ухудшение состояния. При наличии у больного документов об обследовании и лечении следует внимательно их изучить. Объединив полученную таким образом информацию в единую взаимосвязанную картину течения болезни, врач конструирует некоторый сценарий болезни опрошенного пациента.

Для оценки проявлений заболевания недостаточно простого перечисления жалоб больным, необходима детальная характеристика каждой из них. Именно детали позволяют ограничить круг предполагаемых заболеваний и определить наиболее вероятную диагностическую гипотезу.

Крайне важно выделение угрожающих жизни ситуаций, требующих незамедлительной госпитализации пациента в хирургический стационар и неотложных лечебных мероприятий. В таких случаях невозможен подробный опрос больного и детали анамнеза уточняют в процессе лечения. В экстремальных ситуациях используют метод «блиц-опроса». При этом после знакомства с больным и уточнения ограниченного числа специфических жалоб, врач строит возможный сценарий типичного проявления предполагаемой болезни и далее выясняет, насколько ожидаемое заболевание соответствует действительности в узловых кардинальных для диагностики и лечения вопросах. Для этого бывает достаточным задать 3-4 целенаправленных вопросов, и если полученная в ответ информация не меняет ожидаемых представлений, то врач может считать, что предполагаемая болезнь предсказана верно.

Анамнез жизни пациента

Сведения о перенесенных заболеваниях, наследственности и вредных привычках помогают врачу составить представление о возможных причинах и предрасполагающих факторах заболевания. Выясняют краткие биографические данные, особенности развития, условия быта и питания, характер трудовой деятельности больного и наличие профессиональных вредностей. Особое внимание уделяют заболеваниям, которые определяют состояние пациента на настоящий момент и отражают операционный риск. В табл. 2. 1. суммированы основные моменты, на которые следует обращать внимание при опросе пациента.

Тяжелые перенесенные и сопутствующие заболевания не только осложняют диагностику хирургического заболевания, но и значительно увеличивают риск оперативного вмешательства и существенно ухудшают прогноз. Они всегда требуют консультации смежных специалистов и определенной коррекции. При беседе с пациентом необходимо выяснить, какие лекарственные препараты он использовал ранее и принимает в настоящее время. Нужно целенаправленно спросить о приеме нестероидных противовоспалительных средств, дезагрегантов, антикоагулянтов, инсулина и антибиотиков. Это необходимо не только для преемственности лечения, но и для диагностики острого заболевания и прогноза возможных осложнений и путей их профилактики, а также развития аллергических реакций.

Некоторые лекарственные средства могут провоцировать развитие острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. При острой боли в животе, возникшей на фоне приема кортикостероидов или нестероидных противовоспалительных средств, в первую очередь следует заподозрить прободную язву, а при появлении слабости и головокружения необходимо предположить ЖКК. Прием гормональных контрацептивов может провоцировать острые венозные тромбозы и последующую тромбоэмболию легочной артерии.

Целенаправленно необходимо выяснить наличие распространенных инфекционных заболеваний - ВИЧ, СПИД, гепатита, сифилиса, туберкулеза и др. Это принципиально важно как для диагностики, так для организации обследования и лечения, поскольку данные заболевания представляют большой риск для окружающих пациентов и медицинского персонала и требуют обязательного проведения комплекса профилактических мероприятий. Также важно выяснить наличие контакта с инфекционными больными и нахождение в местностях с неблагополучной санитарно-эпидемиологической обстановкой, что может оказать существенную помощь в установлении правильного диагноза.

Обязательно выясняют, какие операции перенес пациент, поскольку послеоперационные спайки являются одной из трех основных причин острой кишечной непроходимости наряду с новообразованиями и ущемленной грыжей. У каждого больного с ЖКК, перенесшего операцию на аорте, следует заподозрить аорто-кишечный свищ, поскольку до 2, 5% таких операций сопровождаются подобным поздним осложнением.

У женщин важную роль играет характер менструального цикла: аменорея может быть связана с наличием внематочной беременности, боли в середине цикла часто связаны с овуляцией. Необходимо помнить, что у женщин, перенесших внематочную беременность или воспалительные заболевания матки и придатков, высок риск их повторения.

После беседы с пациентом врач должен четко представлять, как возникло и развивалось заболевание. При тяжелом состоянии больного определенную информацию о динамике заболевания следует получить у лиц, сопровождавших пациента или его родственников.

Физикальная диагностика

Данные физикального исследования - это объективные признаки болезни, основательные, неоспоримые факты. Их ценность выше, если они подтверждают данные анамнеза. Иногда же - если анамнез противоречив, неясен или отсутствует - физикальное исследование служит единственным источником информации.

Физикальное исследование следует проводить полно и методично, не доставляя при этом больному неудобств. Хотя анамнез часто указывает на пораженный орган или часть тела, для объективной оценки первое исследование надо провести с головы до пят. Если физикальное исследование выполнено не полностью, важные детали могут быть упущены, это частая ошибка даже опытных врачей. Методичное исследование всех органов и систем позволяет избежать тяжелых диагностических просчетов и выявить сопутствующие заболевания, что может оказаться решающим в выборе лечебной тактики. Тяжесть ЖКК, выраженность интоксикации при перитоните, характер двигательных нарушений, обусловленных острым нарушением артериального кровообращения в конечностях, лучше всего определяются именно при физикальном исследовании.

Вместе с тем врач должен сознавать ограниченность физикального исследования и интерпретировать результаты с большой осторожностью. Умению видеть и слышать противостоит человеческая склонность обращать внимание на яркое и упускать из виду неброское. Результативность клинического обследование в значительной степени зависит от личностных качеств и квалификации врача и его можно считать объективным тестом лишь в определенной степени. Техническое мастерство физикального исследования приходит с опытом, но это не является единственным залогом успеха. То, что врач заметил иктечность склер, услышал шум на сонной артерии или нащупал небольшое образование в брюшной полости, говорит не только о зорких глазах, чутком слухе или чувствительных пальцах, но и о том, что он знает, что ищет. Грамотное физикальное исследование в большей мере отражает движение мысли, а не рук.

Общий осмотр позволяет выявить такие симптомы как нарушения психики и сознания, вынужденное положение, истощение или ожирение, изменение цвета кожных покровов, наличие опухолевидных образований, отеки и деформации скелета. Любой из этих симптомов может оказаться очень важным для диагностики. Например, желтушная окраска кожных покровов и слизистых оболочек служит симптомом заболеваний печени, желчных протоков и поджелудочной железы. Бледная и холодная кожа, прежде всего, предполагает наличие кровопотери. Снижение тургора кожи, сухость языка и слизистых оболочек указывают на потерю жидкости. Потеря сознания или головокружение могут свидетельствовать о резком снижении АД и тяжелой кровопотере, что наблюдается при скрытом кровотечении в ЖКТ или брюшную и грудную полость.

Учащение частоты дыхания помимо заболеваний легких и сердца, патогномонично для травмы легких и диафрагмы, а также обструкции дыхательных путей. Уменьшение дыхательной экскурсии половины грудной клетки, набухание яремных вен и резкое ослабление дыхательных шумов на стороне поражения свойственно для пневмоторакса. Резкая одышка, набухание яремных вен и цианоз верхней половины тела - характерные признаки тромбоэмболии легочных артерий. Триада Beck: набухание вен шеи, глухие сердечные тоны и снижение АД - классические признаки тампонады перикарда.

Подкожная эмфизема и крепитация при пальпации грудной стенки или шеи указывают на скопление воздуха в подкожной клетчатке. К этому приводят повреждения легких, пищевода и гортани. Отставание одной половины грудной клетки в дыхании может быть вызвано или произвольным ограничением движения из-за плевральных болей, или нарушением вентиляции одного легкого. Отсутствие или ослабление дыхания при аускультации указывает или на преграду в бронхе для поступления воздуха к легким, или на заполнение плевральной полости воздухом, кровью, выпотом. Диагностике помогает перкуссия. Тимпанический оттенок перкуторного звука свидетельствует о пневмотораксе, в то время как притупление говорит о наличии жидкости в плевральной полости.

Увеличение лимфатических узлов говорит о наличии инфекции или злокачественной опухоли. Обнаружение железы Вирхова может указывать на рак желудка.

Повышение температуры - специфический признак многих воспалительных процессов. Однако, следует иметь в виду, что для большинства хирургических заболеваний не характерна высокая гипертермия и наблюдается она лишь при гнойных процессах. Ознобы в сочетании с высокой температурой характерны для бактериемии; в этом случае берут кровь для посева.

Тахикардия у хирургических больных обычно обусловлена кровопотерей, обезвоживанием, воспалением или повреждением органов грудной клетки. Но ее отсутствие ни в коем случае не исключает тяжелого заболевания.

Измерение АД, частоты сердечных сокращений и дыхания, темпа мочевыделения должно обязательно быть проведено, однако значимость этих показателей для диагностики невелика, и их используют в основном для оценки тяжести общего состояния пациента. Нарушения этих основных показателей жизнедеятельности организма помогают выявлять больных с угрожающими жизни заболеваниями.

Осмотр живота может дать много ценного для диагноза. Рубцы на передней брюшной стенке свидетельствуют о ранее перенесенных операциях и указывают на возможность развития спаек в брюшной полости. Вздутие и ассиметрия живота, а иногда и видимая перистальтика кишечника - специфические признаки кишечной непроходимости. Ограничение дыхательной экскурсии брюшной стенки характерно для перитонита.

Локальный осмотр

В диагностике заболеваний, не связанных с патологией органов грудной и брюшной полостей, большую роль играет локальная симптоматика, позволяющая иногда сразу поставить диагноз или определить характер заболевания - повреждение, воспаление, грыжа, регионарное расстройство кровообращения или опухоль.

Проявлением местной воспалительной реакции служат пять классических признаков - краснота (rubor), припухлость (tumor), боль (dolor), повышение температуры (calor) и нарушение функции (function laesa). Припухлость также может быть связана с гематомой, травмой, отеком или опухолью. Местное изменение цвета кожных покровов зависит от нарушения кровообращения и пропитывания кожи кровью. Локальная бледность кожи указывает на ухудшение артериального кровообращения, синюшность и желтушность - кровоизлияние, а цианоз - венозный застой.

Определение точки максимальной болезненности при пальпации позволяет достаточно точно определить место основного патологического процесса. Флюктуация указывает на скопление жидкости при наличии гематомы, гнойного очага или кисты. Локальное повышение температуры свидетельствует о воспалительном процессе в коже или глубже лежащих тканях, а снижение температуры встречается при ухудшении артериального кровоснабжения. Крепитация при легком нажиме на кожу указывает на наличие газа в мягких тканях, что встречается при анаэробной инфекции.

При заболеваниях конечностей помимо этих признаков для диагностики имеют значение деформация и размеры конечности, объем активных и пассивных движений, чувствительность и пульсация артериальных сосудов. Снижение объема пассивных движений или полное их отсутствие свидетельствует о формирование анкилоза сустава и встречается при хронических воспалительных или дегенеративных заболеваниях тканей сустава. Избыточный объем движений в суставе указывает на повреждение его связочного аппарата. Подвижность на протяжении трубчатой кости и крепитация свидетельствуют о переломе. Ограничение активных движений характерно для повреждения сухожилий, мышц, нервов, перелома костей и травмы сустава и встречается также при острых критических нарушениях магистрального артериального кровотока.

Отсутствие пульсации на периферических артериях указывает на критическое сужение или полную окклюзию вышележащего отдела артерии, что чаще всего встречается при атеросклерозе. Систолический шум, выслушиваемый над артерией, характерен для стеноза проксимального участка сосуда.

Отек конечности .

Отеки конечностей являются одной из наиболее частых причин обращения пациента к хирургу. Они встречаются как при локальных патологических процессах, так и при заболеваниях сердца, почек и печени. Отличить общие отеки от местных легко в том случае, когда отеки ограничиваются одной конечностью или имеются симптомы поражения внутренних органов. Так, появление одышки при обычной физической нагрузке или принятии горизонтального положения определенно свидетельствуют в пользу заболевания сердца. При заболеваниях внутренних органов отекают всегда обе конечности в дистальных отделах, при этом появление и динамика отека не зависит от времени суток.

Внезапное начало отека с нарастанием в течение нескольких часов и в сочетании с цианозом кожи и распирающими болями характерно для острого тромбоза глубоких вен. Постепенное начало и усиление отека к вечеру в сочетании с варикозным расширением подкожных вен и трофическими нарушениями кожи характерно для хронической венозной недостаточности.

Патогномоничным для лимфедемы является отек тыла стопы, напоминающий по форме подушку. Лимфатические отеки в подавляющем большинстве встречаются у женщин, появляются в молодом возрасте, и постепенно приводят к уплотнению и утолщению кожи («корка апельсина»). Вторичные лимфатические отеки развиваются у пациентов вследствие перенесенного рожистого воспаления, хирургического вмешательства или после облучения подвздошно-паховых лимфоузлов при лечении онкологических заболеваний.

Если отек осложняет поражение сустава, чаще всего доминирующей жалобой является выраженный болевой синдром с ограничением подвижности сустава. Для этой патологии характерен локальный отек лишь в зоне пораженного сустава, не распространяющийся на остальные сегменты конечности.

Отеки жировой клетчатки («ожиревшие ноги») всегда двусторонние и не поражают стопы и пальцы. Ортостатические отеки и отеки, вызванные приемом лекарственных веществ, обычно двусторонние и располагаются на стопах и пальцах ног.

На основании жалоб, анамнеза и физикального обследования формулируется предварительный диагноз основного заболевания или определяется узкий круг заболеваний, дающих сходную клиническую картину, а также определяются сопутствующие заболевания. Именно предварительный диагноз, устанавливаемый при первичном осмотре пациента, и определяет срочность и объем дополнительных диагностических исследований.

Специальные методы диагностики

В настоящее время окончательная диагностика практически всех болезней основывается на результатах лабораторных тестов или инструментальных методов исследования. Более того, ранние фазы развития некоторых болезней вообще не сопровождаются какими-либо клиническими проявлениями и поэтому выявить их на доклиническом уровне возможно только с помощью специальных методов исследования. Врач должен хорошо представлять диагностические возможности современных лабораторных, эндоскопических и лучевых методов диагностики, правильно определять показания к их использованию.

Все методы обследования можно разделить на неинвазивные и инвазивные - связанные с вмешательством в организм пациента. К неинвазивным относят УЗИ, часть лабораторных исследований и лучевых методик. Инвазивными являются эндоскопические вмешательства и лучевые методики, связанные с введением в сосудистое русло пациента катетеров и контрастных веществ.

Лабораторные исследования

Число и возможности лабораторных исследований выросли, и врачи все больше уповают на них. Беспристрастность и сложность лабораторных исследований придают им вес. Но нельзя забывать о том, ни одно исследование не бывает абсолютно достоверным, возможны случайные отклонения, которые еще не свидетельствуют о болезни. Наиболее часто в хирургии выполняют биохимический анализ крови, коагулограмму, определяют группу крови, проводят микробиологические, иммунологические, гистологические и цитологические исследования. Вне зависимости от предполагаемого диагноза всем пациентам делают общий анализ крови и мочи.

Общий анализ крови отражает содержание форменных элементов крови, количество гемоглобина, гематокрит, скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Снижение уровня гемоглобина и гематокрита характерно для кровотечений. Повышение числа лейкоцитов и сдвиг лейкоцитарной формулы влево характерны для воспалительных заболеваний. Таким образом, общий анализ крови может оказаться полезным для распознавания острого процесса, но не всегда помогает установить диагноз. Неспецифические тесты, такие как СОЭ, как правило, совершенно бесполезны в диагностике хирургических заболеваний.

Общий анализ мочи . Наличие значительного числа эритроцитов в моче характерно для почечной колики, высокое содержание лейкоцитов и бактерий указывают на инфекционно-воспалительный процесс в мочевыводящих путях. При пиурии обязателен посев мочи и определение чувствительности к антибиотикам. Повышение удельного веса мочи может отражать обезвоживание или глюкозурию.

Биохимический анализ крови используют в основном для оценки функции печени и почек. Повышенные уровни креатинина, мочевины и калия характерны для почечной недостаточности. Высокий уровень АСТ и АЛТ указывает на поражение гепатоцитов, гипербилирубинемия преимущественно за счет прямого билирубина и повышение уровня щелочной фосфатазы патогномоничны для механической желтухи. Значительное повышение уровня амилазы крови характерно для острого панкреатита.

Коагулограмма. Коагулограмму обязательно определяют у пациентов с острыми тромбозами сосудов и при проведении антитромботической профилактики и терапии. У пациентов с клинической картиной кровопотери при отсутствии явной хирургической патологии для выяснения возможной причины кровотечения также проводят исследование системы гемостаза. С этой целью как минимум необходимо определение времени кровотечения и протромбинового времени. Более точными и информативными показателями служат международное нормализованное отношение (МНО) и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), отражающие внутренний и внешний путь свертывания крови. При наличии клинических данных о повышенной кровоточивости, особенно при нормальных коагуляционных тестах, необходимо исследование числа тромбоцитов в крови и их функциональной активности. Причины, приводящие к гипокоагуляции и увеливающие риск кровотечений - тромбоцитопения, заболевания печени, механическая желтуха, длительное лечение антибиотиками, противоопухолевыми препаратами, прием антикоагулянтов и дезагрегантов, гемофилия.

В связи с высокой распространенностью таких заболеваний, как гепатит В и С, сифилис, увеличением инфицированности вирусом иммунодефицита человека у всех пациентов обязательными считают лабораторные исследования маркеров этих заболеваний.

Прокальцитониновый тест. Прокальцитонин является самым чувствительным и специфичным показателем наличия микробно-воспалительного процесса в организме. Уровень прокальцитонина сыворотки крови значительно увеличивается в самые ранние сроки инфицирования, причем степень его увеличения позволяет дифференцировать локальную инфекцию и сепсис. В настоящее время созданы качественные экспресс-тесты определения уровня сывороточного прокальцитонина, позволяющие в короткие сроки подтвердить или исключить у пациента наличие инфицирования и сепсиса.

Микробиологические исследования экссудата , крови, мочи, мокроты необычайно важны в хирургии. Они позволяют определить видовой состав микрофлоры, вызвавшей инфекцию, ее чувствительность к антибактериальным препаратам и выбрать оптимальный режим лечения.

Цитологическое и гистологическое исследования важны для окончательного подтверждения диагноза, особенно при онкологических заболеваниях. Материал для исследования получают с помощью пункции патологических образований, взятия мазков с поверхности органов и тканей, жидкости из полостей тела. Обязательному исследованию подлежат также удаленные во время операции органы и ткани.

Иммунологические исследования позволяют определить количество Т- и В-лимфоцитов, уровень иммуноглобулинов, комплемента и других факторов защиты и выявить нарушения иммунного статуса у пациента и провести их направленную коррекцию.

Ультразвуковые методы

Одним из самых значительных достижений медицины последнего времени является внедрение в широкую клиническую практику УЗИ. Для получения изображения используют свойство отражения и преломления ультразвуковой волны от сред с различной акустической плотностью и движущихся форменных элементов крови. Ультразвуковые методы диагностики практически безвредны, что дает возможность их многократного повторения в процессе динамического контроля за пациентом. Данные методы позволяют выявить патологические изменения в большинстве органов и тканей человеческого тела.

Ультразвуковое сканирование (УЗИ) позволяет определить:

• наличие и размеры очаговых образований в паренхиматозных органах;
• толщину и структуру стенки полых органов;
• наличие патологических образований в просвете полого органа;
• скопления жидкости в полостях тела человека;
• инфильтраты и абсцессы в мягких тканях и брюшной полости.

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) основана на регистрации потоков крови за счет изменения частоты звукового сигнала, отраженного от движущихся частиц. Метод позволяет определить скорость потока крови и тем самым оценить функциональное состояние сосудов. Данный метод назван именем австрийского математика и физика Кристиана Андреаса Допплера (1803-1853). Ученый, прогуливаясь вдоль железнодорожного полотна, обратил внимание на то, что гудок приближающегося паровоза звучит иначе, чем удаляющегося. Это наблюдение легло в основу теории отражения и данного метода исследования.

Дуплексное сканирование (ДС) Дальнейшее совершенствование средств УЗИ привело к появлению дуплексного сканирования - метода, сочетающего возможности анатомического и функционального исследования сосудов. При этом появилась возможность одновременно визуализировать изучаемый сосуд и получать физиологическую информацию о параметрах кровотока. В последние годы возможности дуплексного сканирования были расширены за счет использования цветового допплеровского картирования (ЦДК) потока крови. Кодирование кровотока красным или синим цветом, позволяет судить о направлении кровотока, быстро дифференцировать артерии и вены, проследить их анатомический ход и расположение, определить наличие патологических образований в их просвете. Цветная насыщенность потока соответствует скорости кровотока. Достаточно высокая диагностическая точность метода для выявления облитерирующих заболеваний артерий и патологии вен делает дуплексное ангиосканирование основным методом скрининговой диагностики в сердечно-сосудистой хирургии.

В последнее десятилетие появились тонкие датчики, которые можно вводить через катетер в кровеносные сосуды и желчные пути, чтобы получить изображение стенки сосуда или протока, зонды, объединенные с волоконно-оптическими эндоскопами для более точной диагностики заболеваний внутренних органов. Техника УЗИ усовершенствована до такой степени, что этот диагностический метод стал самым используемым при заболеваниях органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, щитовидной железы, периферических сосудов. К несомненным преимуществам УЗИ относят высокую точность, полную безопасность, быстроту проведения и относительную экономичность. Противопоказаний для использования данного метода диагностики практически нет.

УЗИ требует подготовки лишь при обследовании органов брюшной полости. Основной помехой при исследовании служит наличие значительного количества газа в кишечнике и брюшной полости. Для устранения метеоризма желательно за несколько суток до обследования, исключить из пищи бобовые, капусту, свежий хлеб и другие продукты, богатые клетчаткой, 3-4 раза в день принимать активированный уголь. Исследование обычно проводят натощак.

При срочном УЗИ перед исследованием желательно выполнить очистительную клизму. Исследование необходимо проводить до выполнения контрастных рентгенографических исследований с бариевой взвесью и до лапароскопии, которые значительно затрудняют адекватную визуализацию. Осмотр органов малого таза информативен лишь при наполненном мочевом пузыре, поэтому перед исследованием пациент пьет воду до наполнения мочевого пузыря.

Рентгенологические методы

Рентгенологические методы традиционно широко используют при обследовании хирургических больных. Основным их недостатком служит лучевая нагрузка на пациента и медицинский персонал.

Рентгенография грудной клетки позволяет выявить заболевания легких, наличие газа и жидкости в плевральной полости, а также свободный газ в поддиафрагмальном пространстве при перфорации полого органа, обнаружить в грудной полости полые органы при диафрагмальной грыже или травматическом разрыве диафрагмы.

Обзорную рентгенографию брюшной полости выполняют в основном при подозрении на перфорацию полого органа, кишечную непроходимость и почечную колику. Исследование обычно выполняют в вертикальном положении пациента. При перфорации полого органа, содержащего воздух, обзорная рентгенография выявляет свободный газ в брюшной полости. В положении стоя он скапливается под куполом диафрагмы или под печенью, в положении на спине - у передней брюшной стенки.

При кишечной непроходимости уже через 2-3 часа на рентгенограмме выявляют характерные признаки - «чаши» с уровнями жидкости, арки и светлые ребристые дуги. У пациентов с почечной коликой на обзорной рентгенограмме брюшной полости могут быть видны тени конкрементов в мочевыводящих путях.

Маммография широко используется в диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований молочных желез и служит основным скрининговым методом при профилактических осмотрах женщин старше 35 лет.

Контрастная рентгенография желудочно-кишечного тракта является стандартной техникой для выявления патологии пищевода и тонкой кишки, поскольку почти все заболевания других отделов ЖКТ с большей эффективностью могут быть выявлены с помощью эндоскопических методов. Контрастное исследование желудка применяют также при опухолях желудка и при невозможности выполнения гастроскопии. Срочное обследование верхних отделов ЖКТ с использованием контрастных веществ, применяют для диагностики перфорации пищевода. Исследование пассажа контрастного вещества по кишечнику проводят для выявления острой тонкокишечной непроходимости и источников кишечного кровотечения. Исследование проводят натощак, а при стенозе выходного отдела желудка кроме этого за 2-3 часа до исследования выполняют промывание желудка.

Контрастное исследование толстой кишки (ирригоскопия) основано на заполнении ее бариевой взвесью с помощью клизмы. К ирригоскопии прибегают для диагностики опухолей и дивертикулов ободочной кишки при невозможности выполнения колоноскопии. Ирригоскопию применяют для дифференцировки тонкокишечной и толстокишечной механической непроходимости в тех случаях, когда обзорная рентгенография брюшной полости не позволяет определить уровень обструкции кишки. При перфорации ободочной кишки и перитоните ирригоскопия противопоказана. Кроме того, необходимо иметь в виду, что присутствие бария в кишечнике затрудняет выполнение некоторых других диагностических процедур, например, колоноскопии, УЗИ, РКТ или ангиографии.

Обследование толстого кишечника требует его очищения от кала. С этой целью используют специальные препараты и очистительные клизмы. Обычно при подготовке к ирригоскопии пациента на 2-3 дня переводят на бесшлаковую диету, накануне исследования перед обедом больному дают 30 г касторового масла, больной не ужинает, вечером и утром дважды выполняют очистительные клизмы. Современный метод подготовки с использованием лаважа кишечника является более щадящим. Очистительные клизмы противопоказаны при перфорации кишечника и распадающихся опухолях толстой кишки.

Прямая холангиография производится путем введения рентгеноконтрастного вещества в желчные протоки с последующим выполнением рентгеновского снимка. Контраст может быть введен в желчные протоки ретроградно по катетеру после канюляции общего желчного протока в ходе проведения дуоденоскопии (РХПГ), при чрескожной чреспеченочной пункции расширенных внутрипеченочных желчных протоков под контролем УЗИ или РКТ, а также во время хирургического вмешательства на желчевыводящих путях. Этот метод является основным методом выявления конкрементов в желчных протоках, их сужений и повреждений.

Эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) выполняют главным образом пациентам с механической желтухой для выявления ее причины, а также для уточнения характера патологии желчных и панкреатических протоков выявленных при УЗИ и РКТ. РХПГ занимает не только ведущее место в диагностике заболеваний желчевыводящей системы, но и позволяет производить малоинвазивные хирургические вмешательства на желчевыводящих путях - удалять конкременты, устранять сужения терминального отдела холедоха, производить стентирование стриктур желчных и панкреатических протоков, лечить гнойный холангит с помощью назо-билиарного дренирования. Ахилессовой пятой данного исследования служит развитие острого панкреатита у части пациентов. Реже при эндоскопической папиллосфинктеротомии возникает кровотечение или повреждение задней стенки двенадцатиперстной кишки.

Чрескожную чреспеченочную холангиографию выполняют в тех случаях, когда ЭРХПГ не позволяет установить и устранить причину механической желтухи. Исследование обычно заканчивают введением в расширенный желчный проток дренажа для наружного отведения желчи. При данном методе исследования возможно повреждение печени с развитием кровотечения или истечения желчи в свободную брюшную полость, что требует экстренного хирургического вмешательства.

Фистулография с введением контраста в свищевой ход применяется для установления точной локализации в тканях свищевого хода и гнойной полости. Используется также при дренировании желчных путей для оценки их проходимости и адекватности пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку.

Рентгеноконтрастная ангиография - рентгенологическое исследование сосудов, производимое посредством введения контрастных препаратов в сосуды путем их пункции или катетеризации. Благодаря чрескожной катетеризации сосудов по методике Сельдингера получен простой, быстрый и относительно безопасный доступ практически к любому органу. При артериографии выявляют стенозы, окклюзии, аневризмы и другие изменения артерий. Флебография позволяет оценить патологию магистральных вен.

На основе диагностической ангиографии возникло и стремительно развивается рентгеноэндоваскулярная хирургия - одно из наиболее приоритетных направлений лечения сосудистых заболеваний. Эндоваскулярные вмешательства с помощью специальных катетеров позволяют расширять просвет суженных артериальных сосудов, имплантировать внутрисосудистые стенты, останавливать кровотечения из труднодоступных сосудов с помощью их эмболизации, а также проводить тромбэктомию из магистральных вен и легочной артерии, имплантировать противоэмболические кава-фильтры. Эндоваскулярная техника является выгодной альтернативой открытому хирургическому вмешательству.

Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) основана на получении послойных изображений человеческого тела с помощью вращающейся вокруг него рентгеновской трубки. Она позволяет получить серию срезов органов и тканей, судить о наличии в них патологических образований, оценить их взаимоотношения с окружающими органами и сосудами. Для получения изображения артерий внутривенно вводят неионный контрастный препарат. Визуализацию осуществляют в артериальную фазу его циркуляции. Для исследования сосудов (РКТ-ангиография) используют спиральные, мультиспиральные или электронно-лучевые компьютерные томографы, позволяющие получать большое количество срезов за минимальное время. Тем самым появилась возможность изучать быстро протекающие динамические процессы. РКТ - один из лучших методов диагностики многих заболеваний. Метод позволяет оценить степень повреждения органа, опухоли, очаги деструкции, выявить аневризмы сосудов, ограниченные скопления жидкости, инфильтративные и гнойные осложнения.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Магнитно-резонансные томографы работают на совершенно иных принципах, чем РКТ, рентгеновское излучение здесь не применяется. МРТ использует сильное магнитное поле, заставляющее протоны ядра атома водорода, входящего в состав воды человеческого тела, слегка смещаться. Возвращаясь в прежнее положение, они испускают излучение, которое регистрируется датчиками и анализируются компьютером, что позволяет строить изображения органов и тканей в любой желаемой плоскости. МРТ обладает большей разрешающей способностью, нежели РКТ, и позволяет более точно диагностировать патологические органические изменения в органах и мягких тканях.

В настоящее время МРТ используют для детального прицельного исследования анатомических структур головного мозга, позвоночника, органов брюшной и грудной полостей, сосудов, суставов, желчных и панкреатических протоков.

Высокопольные магнитно-резонансные томографы обладают высокой чувствительностью к минимальным патологическим изменениям и позволяют выявлять очаги поражения размером менее 1 мм. Современные методики МР-обследования дают возможность количественно оценить движение молекул воды через мембраны клеток (диффузионная МРТ), получить информацию о кровотоке на капиллярном уровне (перфузионная МРТ), определить концентрацию метаболитов или рН ткани (МР-спектрометрия), визуализировать ход проводящих путей головного мозга (МР-трактография). Важным преимуществом МРТ по сравнению с РКТ является не только более высокая разрешающая способность при исследовании мягких тканей, но и отсутствие ионизирующего излучения и, как следствие, полное исключение эффектов канцеро- и мутагенеза.

На время обследования все свободные металлические объекты (часы, радиотелефоны, заколки, булавки, монеты, съемные зубные протезы и т. д.) должны оставляться пациентом вне помещения МР-томографа, поскольку они могут быть притянуты магнитным полем с большой скоростью, нанести травму пациенту и медицинскому персоналу и вывести из строя оборудование.

Противопоказания к МРТ связаны с воздействием магнитного поля и радиочастотного излучения. К абсолютным противопоказаниям относят наличие у пациента:

Искусственного водителя ритма (кардиостимулятор может перейти в асинхронный режим работы под воздействием переменного магнитного поля) ;

Внутричерепных ферромагнитных гемостатических клипс (при смещении может произойти повреждение сосуда и возникнуть кровотечение) ;

Внутриглазничных ферромагнитных инородных тел (при смещении может произойти повреждение глазного яблока) ;

Имплантатов среднего или внутреннего уха.

При наличии внутри тела медицинских устройств с минимальными магнитными свойствами (стент, кава-фильтр, протезы сердечных клапанов) МРТ можно проводить спустя как минимум 6-8 недель после операции, когда фиброзно-рубцовые ткани обеспечат надежную фиксацию имплантата в теле пациента и предотвратят его смещение.

К томографам с напряженностью поля 3, 0 Тесла предъявляют более высокие требования с точки зрения безопасности пациента. Так в качестве дополнительных противопоказаний для обследования рассматривают металлические инородные тела и имплантаты любой локализации, нейростимуляторы, крупные татуировки, которые могут послужить причиной локального ожога.

При проведении УЗИ, РКТ или МРТ существует возможность последующей реконструкции двухмерных плоских изображений в трехмерные. Производя «вращение» объекта, можно исследовать интересующие зоны в различных плоскостях, под разным углом зрения, а также проводить «виртуальную скопию» - заглянуть внутрь изучаемого органа. УЗИ, РКТ и МРТ используют не только в чисто диагностических целях, но и в качестве «навигатора» для выполнения малоинвазивных лечебных процедур.

Радиоизотопные методы

Эти методы основаны на принципе избирательного поглощения некоторыми тканями радиоактивных веществ. Радиоактивные метки являются изотопами химических элементов, участвующих в обменных процессах организма человека. Они включаются в физиологически активные субстанции, не меняя их биологических свойств. Оказавшись в теле, изотоп накапливается в высокой концентрации в определенных тканях. Радиоизотопный сканер, называемый гамма-камерой, измеряет уровень радиации, выделяемой слабыми радиоактивными изотопами, накопленными в тканях, и преобразует его в изображение. При исследовании используются изотопы с коротким периодом полураспада, не оказывающие вредного действия на организм.

Динамическая гепатобилисцинтиграфия - метод радионуклидной диагностики, основанный на использовании радиофармпрепарата, накапливающегося в желчи. Регистрация параметров его пассажа выполняется с помощью гамма-камеры. Длительность обследования составляет 60 минут. Оно безопасно для пациента, легко переносится и дает информацию о состоянии желчевыводящих путей. Отсутствие визуализации желчного пузыря при данном исследовании указывает на наличие «отключенного желчного пузыря», а замедление времени эвакуации радиофармпрепарата в двенадцатиперстную кишку указывает на наличие препятствия в желчных протоках.

Радиоизотопные исследования щитовидной железы позволяют оценить как ее функцию, так и наличие очаговых образований в ее паренхиме. Любые «горячие точки» с усиленной функцией проявляются повышенной яркостью, а гормонально неактивная ткань не накапливает препарат и не визуализируется («холодный узел»).

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) - самый новый метод радионуклидной диагностики, основанный на использовании ультракороткоживущих позитронных излучателей и нашедший основное применение в онкологии, кардиологии и неврологии. В качестве радиоактивной метки используют дезоксиглюкозу, меченную 18F, с периодом полураспада в 110 мин. Дезоксиглюкоза включается в обменные процессы, и накапливается в высокой концентрации в наиболее метаболически активных тканях. Короткоживущие позитроны аннигилируют с электронами, в результате чего излучаются фотоны. Регистрируя эти фотоны, ПЭТ-сканер создает изображение всего тела и показывает очаги с повышенной метаболической и химической активностью. ПЭТ является функциональным методом и позволяет изучать биохимические процессы организма на молекулярном уровне в томографическом режиме. В конце минувшего века за свою универсальность и диагностическую ценность фтордезоксиглюкоза была названа «Молекулой века».

В мировой практике ПЭТ уже давно служит «золотым стандартом» оценки жизнеспособности миокарда в зоне ишемии, определяя целесообразность кардиохирургического вмешательства. Принцип регистрации опухолей основан на явлении повышенного гликолиза в злокачественных клетках. Кроме того, злокачественные опухоли характеризуются относительно высокой активностью гексокиназы и низкой активностью фосфатазы. В результате биохимических реакций образующийся 18F-ФДГ-6-фосфат, не вступает в дальнейшие реакции гликолиза и тем самым формируется «метаболическая ловушка», что приводит к повышенному содержанию 18F-ФДГ-6-фосфата в ткани опухоли и способствует ее выявлению. ПЭТ дает возможность проводить исследования в режиме «все тело» и не только выявлять первичный опухолевый очаг, но и определять степень его злокачественности и оценивать распространенность метастатического поражения практически в любой анатомической области. Лучевая нагрузка при максимальной дозе вводимого препарата в режиме «все тело» соответствует лучевой нагрузке, получаемой пациентом при рентгенологическом исследовании грудной клетки в двух проекциях. Исследование проводят натощак - последний прием пищи за 4-6 часов до исследования.

Для пациента РКТ, МРТ и изотопные методы почти ничем не различаются. В процессе сканирования пациент ничего не ощущает, но процедура может быть несколько утомительной в связи с необходимостью сохранять неподвижность в течение исследования.

Эндоскопические методы

Эндоскопические методы диагностики широко применяют в клинической хирургии в течение нескольких десятилетий. Разработка гибких волоконно-оптических эндоскопов позволила заглянуть внутрь полостных органов через естественные отверстия. В настоящее время происходит переход от волоконно-оптической к видеоэндоскопической технике, которая значительно улучшает качество изображения и дает возможность его увеличения.

Современные эндоскопы позволяют диагностировать заболевания почти всех отделов ЖКТ (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка, начальный отдел тощей кишки, терминальный отдел подвздошной кишки, все отделы толстой кишки), бронхов, мочевого пузыря и суставов. С помощью эндоскопических вмешательств выполняют биопсию, удаляют полипы и останавливают кровотечения в полых органах без хирургического вмешательства. Развитие эндоскопической техники позволило не только осматривать органы брюшной и грудной полости, но и выполнять целый ряд хирургических операций с помощью специальных инструментов вводимых через проколы передней брюшной стенки.

Эзофагогастродуоденоскопия. Основным показанием к ее проведению служат заболевания верхних отделов пищеварительного тракта. Данный метод у подавляющего большинства пациентов позволяет диагностировать опухоли, эрозивные и язвенные поражения слизистой, установить их локализацию, наличие кровотечения или риск его рецидива, и даже произвести его остановку путем клипирования, коагуляции или склерозирования кровоточащего сосуда. Гастроскопию также используют для удаления инородных тел.

Исследование проводят натощак. Медикаментозная подготовка включает подкожное введение промедола и атропина за 15-20 мин до исследования и местную анестезию ротоглотки раствором дикаина. При выраженной тахикардии и анемии от медикаментозной подготовки следует отказаться и воспользоваться только местной анестезией ротоглотки.

Редким, но крайне тяжелым осложнением гастроскопии служит перфорация пищевода, которая происходит при наличии дивертикулов и стриктур пищевода. Наличие подобной патологии пищевода делает небезопасным проведение гастроскопии и требует предварительной контрастной рентгенографии.

Ректороманоскопия - осмотр прямой и дистального отдела сигмовидной кишки - позволяет диагностировать опухоли, геморрой и воспалительные заболевания. При подготовке к ректороманоскопии выполняют очистительные клизмы накануне вечером и утром за 1, 5-2 ч до исследования.

Колоноскопия заключается в осмотре всей ободочной кишки. Ее выполняют при подозрении на опухоли, а также при кишечных кровотечениях с целью выявления причины развившегося осложнения и его локализации. Колоноскопия позволяет удалять полипы из ободочной кишки и производить биопсию из опухолей. Для хорошей визуализации кишечной стенки требуется полное очищение кишечника от содержимого, поэтому подготовку к колоноскопии проводят с большей тщательностью, чем к ирригоскопии.

Бронхоскопия позволяет определить воспалительные и онкологические поражения бронхов и легких. Широко используется для санации трахеобронхиального дерева в послеоперационном периоде.

Диагностическая лапароскопия заключается в осмотре органов брюшной полости в условиях искусственного пневмоперитонеума лапароскопом вводимым в брюшную полость через прокол передней брюшной стенки. Лапароскопия позволяет получить полную визуальную картину состояния органов брюшной полости. Показания к лапароскопии после внедрения в широкую клиническую практику УЗИ и РКТ значительно сократились. Лапароскопию используют в трудных клинических ситуациях при невозможности уточнения диагноза на основании неинвазивных методов исследования.

Ограничивают возможность использования лапароскопии ранее перенесенные операции на органах брюшной полости, приводящие к образованию спаек и тем самым увеличивающие вероятность повреждения кишечника при этой манипуляции, а также наличие кишечных свищей. Напряженный пневмоперитонеум небезопасен у пациентов с сердечно-легочной недостаточностью, часто наблюдаемой у пациентов пожилого и старческого возраста.

При эндоскопических исследованиях пациент испытывает целый ряд неприятных ощущений, связанных с проведением аппарата и инсуфляцией воздуха. Поэтому необходимо предварительно объяснить ему как нужно вести себя во время исследования и не делать попыток самостоятельного извлечения аппарата. Для исключения отрицательных переживаний ряд эндоскопических исследований проводят под общим обезболиванием. Оставшийся после лапароскопии газ в брюшной полости в течение одного-двух дней может причинять пациенту определенный дискомфорт раздражать диафрагму и вызывать боли, иррадиирующие в надплечья.

Диагностическая программа

Абсолютно точных исследований нет, и поэтому их результаты часто бывает трудно оценить. Результаты диагностического теста могут быть истинно-положительными (болезнь есть, и тест ее подтверждает), или истинно-отрицательными (болезни нет, и тест ее исключает). Вместе с тем возможны ложно-отрицательные заключения (болезнь есть, но тест ее исключает), и ложно-положительные (болезни нет, но тест на нее указывает). В связи с этим разработаны показатели, позволяющие охарактеризовать диагностические возможности различных методов (табл. 2. 2. )

При хирургических заболеваниях нет стандартного подхода к использованию диагностических инструментальных методов, но все же соблюдают определенные принципы. Сначала выполняют самое простое и наименее дорогое исследование, если это обеспечивает правильный диагноз. Однако в сложной клинической ситуации целесообразнее сразу использовать более дорогое исследование. Рентабельность требует, чтобы более сложные исследования не наслаивались на большое количество малоинформативных стандартных диагностических процедур, увеличивающих время обследования и ненужные материальные затраты. Это позволяет быстрее поставить точный диагноз и начать лечение.

И врачи, и больные часто думают, что нужно установить точный клинический диагноз, невзирая на все трудности и риск. Однако на практике в целом ряде случаев добиваться точного диагноза любой ценой бывает негуманно, бессмысленно и неэкономично. Постановка точного диагноза порой сопряжена с неоправданно высоким риском некоторых диагностических тестов. Перед назначением потенциально опасного метода исследования, необходимо всегда оценить вероятность, последствия и обратимость возможных осложнений.

Принимая решение о том, стоит ли проводить определенное исследование, врач должен решить, что он будет делать с точным диагнозом, как это повлияет на лечебную тактику. Так, назначая биопсию печени, нужно быть очень уверенным в ее пользе для дальнейшего лечения. В целом ряде ситуаций лечение не зависит от точного клинического диагноза. Едва ли есть необходимость в выявлении локализации первичной опухоли с помощью дорогостоящих и инвазивных методов при наличии множественных отдаленных метастазов у больных, которым возможно проведение лишь симптоматической терапии. Не обосновано проведение сложного обследования у больных, которые не могут перенести хирургическое вмешательство из-за наличия тяжелых сопутствующих заболеваний. Другими словами, прежде чем встать на путь широкомасштабного обследования, нужно спросить себя, как повлияют его результаты на дальнейшее лечение.

Ненужные исследования заполонили современную медицинскую практику, но ненамного улучшили качество диагностики. Каковы же причины ненужных исследований? Чаще всего этиология их кроется в незнании истинных диагностических возможностей того или иного метода. Не уверенные в себе клиницисты также склонны прибегать к этим исследованиям, чтобы удостовериться, не пропущено ли что-то редкое. Опытные врачи нередко опасаются, что если им не удастся поставить точный диагноз, они могут попасть в трудное положение при возможном судебном расследовании. В этом корни так называемой оборонительной медицины, подразумевающей назначение диагностических тестов из страха перед отсутствием надежного «алиби».

Некоторые врачи с трудом понимают, что же плохого в том, что назначено лишнее исследование? Следует напомнить, что чем больше необоснованных исследований врач назначает, тем больше получает ложноположительных результатов, которые в свою очередь требуют объяснений и вынуждают назначать дополнительные тесты. Получаемые при этом результаты могут увести мысль врача по ложному и опасному пути и тем самым принести больше вреда, чем пользы. А могут к тому же вызвать и неожиданные дополнительные вопросы у оппонентов.

Проведение многочисленных, часто не нужных, диагностических тестов помимо опасности получения ложных данных, чревато информационной перегрузкой, хорошо знакомой многим практикующим врачам. Избыточный объем данных ослабляет внимание и приводит к игнорированию информации, независимо от ее важности. Кроме того, ненужные исследования увеличивают затраты на диагностику, потенциально не безвредны и, в довершение ко всему, ведут к промедлению в лечении.

/ Диагнозы / Хирургия и травматология

Болезни, относящиеся к области хирургии и травматологии.

Хирурги сегодня помогают решать проблемы со здоровьем практически во всех врачебных специальностях. Это естественно, поскольку часто к хирургическому вмешательству прибегают уже в крайнем случае или когда болезнь запущена настолько, что терапевтическое лечение становится неэффективным. Помимо этих случаев существует масса заболеваний, недугов и ран, когда ничего другого кроме хирургического вмешательства не поможет. В первую очередь это конечно же травматология

Именно поэтому хирургия сейчас делится на большое количество специализаций, что позволяет сконцентрировать опыт и знания врача хирурга на конкретной области медицины. Однако, мы не будем сегментировать хирургию по специальностям в рамках нашего раздела обзора диагнозов. Напротив, здесь мы будем приводить наиболее частые проблемы хирургического характера, описывая их максимально подробно с точки зрения полезности для наших пациентов.

Хотим обратить Ваше внимание на то, что все эти статьи и обзоры написаны профессиональными врачами-хирургами и настоятельно рекомендуем Вам придерживаться тех советов и рекомендаций, которые изложены в статьях.

Обзоры заболеваний, относящихся к области хирургии и травматологии

Несомненно, что теснее всего хирургическая практика связана с травматологией. И травматологами, как правило, работают именно врач-хирурги. Поэтому мы будем рассматривать эти два раздела медицины вместе. Постепенно список обзоров хирургических проблем и заболеваний будет пополняться новыми статьями. Темы мы подбираем самостоятельно на основе практики врачей хирургов нашего медицинского центра. Однако, если он наших пациентов поступают вопросы о каком-то распространенном заболевании (недуге, состоянии и т.д.), мы принимаем к сведению такие вопросы и стараемся освещать их на страницах нашего сайта не только в разделе ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ , но и путем написания развернутых статей на эти темы.

Домашний доктор (справочник)

Глава IV. ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

Часть 2-я. Название болезней П-Я

Панариций. Гнойное воспаление тканей пальца. Больные с панарицием и его осложнениями на длительное время теряют трудоспособность и составляют 20-25 % посетителей хирургических кабинетов поликлиник.

Возбудителем чаще всего бывает стафилококки, значительно реже стрептококки, нередко отмечается смешанная флора. Мелкие травмы (ссадины, уколы, царапины, занозы и др.), которые не вызывают сильной боли и поэтому не привлекают к себе внимания, играют важную роль в развитии заболевания.

Выделяют следующие виды панариция:
1) кожный,
2) подкожный,
3) костный,
4) суставной,
5) сухожильный (тендовагинит),
6) паронихия,
7) подногтевой,
8) пандактилит (поражение всех тканей пальца).

Симптомы и течение. Постоянным признаком является очень сильная боль, что связано с особенностями строения подкожной клетчатки пальца, его иннервацией и повышением внутритканевого давления. Краснота на внутренней поверхности пальцев при панарициях выражена слабо, а на ладони обычно отсутствует. Функция пальца и кисти при воспалительном процессе нарушена: палец находится в полусогнутом положении и попытки его выпрямить резко болезненны. Соседние здоровые пальцы также могут находиться в полусогнутом положении, но движения в них возможны и менее болезненны.

Кожный панариций. Воспалительный процесс локализуется в толще самой кожи, развивается вслед за незначительным поверхностным повреждением (заноза и др.). Эпидермис отслаивается экссудатом, который просвечивается через поверхностнгый слой кожи. Вокруг гнойного очага часто отмечается гиперемия кожи и лимфангит, продолжающийся на кисть и предплечье. Лечение оперативное.

После снятия эпидермиса при неосложненном кожном панариции лучше всего наложить повязку с синтомициновой эмульсией или индифферентной мазью. При кожном панариции с лимфангитом слегка страдает общее состояние. В этих случаях после операции накладывают повязку с гипертоническим раствором хлорида натрия и внутримышечно назначают антибиотики. Конечность иммобилизуют косыночной повязкой.

Подкожный панариций. Часто встречающаяся форма. Воспалительный процесс локализуется главным образом на ногтевой фаланге, но распространяется и на другие.

Отмечается некроз клетчатки и ее гнойное расплавление. Боль, припухлость, ограничение подвижности пальца и нередко повышение температуры. При всех панарициях резкая боль носит пульсирующий характер. Определяемая ощупыванием пальца, локальная боль позволяет точно установить точку наибольших изменений тканей, что важно для вскрытия очага, обычно пуговчатым зондом. При правильном проведенном разрезе должно быть обнаружено и обработано место очага некроза и гнойного расплавления тканей. При безуспешности консервативного лечения или при обращении больного в разгар воспалительного процесса показано срочное хирургическое вмешательство, которое должно проводиться НЕ ПОЗЖЕ ПЕРВОЙ БЕССОННОЙ НОЧИ больного.

Успех операции определяется полнотой обезболивания и хорошим обескровливанием пальца.

Костный панариций. Различают первичный, развивающийся после инфицированных колотых ран с повреждением надкостницы или кости, и вторичный костный панариций, возникающий как осложнение подкожного. В ранней стадии симптомы те же, что и при подкожном, но выражены резче. Характерно колбообразное утолщение ногтевой фаланги, при пальпации определяется резкая боль. При исследовании пуговчатым зондом ограниченной болезненности нет, она отмечается на всем протяжении фаланги. Страдает общее состояние больного. Температура повышается до 39-40°С, отмечается головная боль, нередко озноб. На рентгенограмме деструктивные изменения в фалангах обнаруживаются спустя 10-14 дней после начала заболевания.

Диагноз уточняют во время операции. Вначале проводят энергичное лечение антибиотиками, которые вводят местно в сочетании с новокаиновой блокадой пальца, а также в вены тыльной поверхности кисти. Палец и кисть должны быть иммобилизованы гипсовой лонгетой. При отсутствии эффекта консервативного лечения в течение 2 суток показано хирургическое вмешательство. В ранней стадии заболевания оно ограничивается вскрытием очага в мягких тканях и тщательном удалении некротизированной клетчатки. На фаланге никаких манипуляций не производят. Операцию заканчивают дренированием раны. Дальнейшее лечение состоит в смене и применении антибиотиков.

Суставным панарицием называется гнойное воспаление межфалангового или пястно-фалангового сустава. Микроорганизмы могут попасть в сустав при колотых ранах и открытых повреждениях или же заболевание возникает в результате распространения гнойного процесс при подкожном и костном панариции, а также при гнойном тендовагините. У больных отмечается сильная боль в пальце, веретенообразный его вид, покраснение кожи. Гнойный процесс разрушает боковые связки сустава и появляется ненормальная подвижность его, а затем и крепитация (хруст). Вначале процесс поражает только мягкие ткани сустава, потом разрушаются хрящи и суставные поверхности фаланг. При наличии в суставе гноя делают артротомию: сустав вскрывают двумя параллельными разрезами и промывают антибиотиками. В подкожную клетчатку для предупреждения склеивания вводят резиновую полоску. Если рентгенографически определяется разрушение суставных поверхностей, делают их резекцию. При суставных панарициях первого пальца очень важно сохранить подвижность сустава. Для этого необходимо после операции начинать ранние движения, способствующие образованию нового сустава. При запущенных тяжелых суставных панарициях может потребоваться ампутация пальца.

Тендовагинит. Гнойное воспаление сухожильных влагалищ развивается в результате непосредственного попадания в них микроорганизмов или вследствие перехода воспалительного процесса при гнойном панариции. Тендовагинит - наиболее тяжелый вид панариция, вызывающий, как правило, изменения со стороны общего состояния больного и приводящий к длительному нарушению функции кисти.

Сухожильные влагалища II, III, IV пальцев начинаются от основания ногтевых фаланг и заканчиваются слепыми мешками. Сухожильные влагалища 1 и V пальцев также начинаются от основания ногтевых фаланг, но их концы не закапчиваются слепо, а сообщаются с синовиальными сумками ладони - лучевой и локтевой. Для гнойных тендовагинитов II, III и IV пальцев характерны опухание пальца, согнутое его положение, ограничение активных движений, особенно сильные боли при движении, при попытках разгибания и при давлении пуговчатым зондом по ходу сухожилия. Больные жалуются на недомогание, головную боль, температура повышена.

Лечение. В первые часы заболевания рекомендуется пункция сухожильного влагалища с эвакуацией экссудата и последующим введением антибиотиков. Прокол делают на основной фаланге пальца. Сухожильное влагалище вмещает не более 1,5-2 мл жидкости, поэтому антибиотики берут в высокой концентрации. Для устранения болей введение лучше производить под наркозом.

При отсутствии успеха консервативного лечения показана операция, которая производится в условиях стационара.

Раны дренируют резиновыми выпускниками, проводят их над сухожилием, чтобы не повредить брыжеечки, что может вызвать некроз сухожилия. Кисть и палец фиксируют гипсовой лонгетой. Через 2 суток выпускники извлекают и проводят лечение физиотерапевтическими процедурами и гимнастикой.

Паронихией называется воспаление валика, окружающего основание ногтя. Способствуют развитию заболевания заусенцы.

Околоногтевой валик припухает, краснеет, становится болезненным. При надавливании из-под него выделяется гной. В процесс может вовлекаться весь валик или только часть его.

Лечение. В первые дни заболевания эффективна консервативная терапия. Применяются ванночки, спиртовые компрессы или повторное смазывание настойкой йода, обкалывание антибиотиками с новокаином.

При неэффективности консервативного лечения или при наличии гноя показано оперативное лечение.

Подногтевым панарицием называется воспаление, развивающееся под ногтем после колотых ран, заноз, при нагноении подногтевых гематом. Проявляется сильными дергающими болями; под ногтем ясно видно скопление гноя. Давление на ноготь вызывает резкую боль.

Лечение подногтевого панариция только хирургическое. Иногда достаточно бывает извлечь занозу, чтобы воспалительный процесс закончился. Для обнажения края занозы делают клиновидное иссечение края ногтя. При небольшом скоплении гноя под ногтем производят его трепанацию скальпелем или лучше бормашиной, что обеспечивает отток гноя. При значительной или полной отслойке ногтя от ложа показано его удаление. На обнаженное ложе накладывают мазевую повязку.

Пандактилит . Гнойное воспаление всех тканей пальца. Часто развивается при особо вирулентной микрофлоре или в результате неправильного лечения тендовагинита, костного и суставного панариция.

Гнойному расплавлению подвергаются кость, сустав, сухожилие и мягкие ткани. Появляются множественные свищи, через которые выделяются некротическая клетчатка, костные секвестры и омертвевшие сухожилия. Палец принимает неправильную уродливую форму. Он увеличен в объеме, отечен, кожа его становится цианотичной, движения отсутствуют.

Лечение только оперативное, заключается в удалении пальца.

Папиллома. Опухоль, состоящая из соединительной ткани, покрытой многослойным эпителием. Папиллома - медленно растущая опухоль на широком или длинном основании (на ножке). Чаще всего бывает в виде бородавок, кожных рогов, кандиллом.

Папилломы внутренних органов (гортани, мочевого пузыря, кишечника и пр.) могут давать кровотечения.

Лечение оперативное - иссечение опухоли.

Паранефрит . Гнойное воспаление разлитого характера в околопочечной клетчатке. Является вторичным заболеванием в следствие перехода воспалительного процесса с различных органов брюшной полости.

Симптомы и течение. Начинается с боли в поясничной области справа или слева, озноба, повышения температуры. Затем боли усиливаются, присоединяется отек, краснота, инфильтрат, зыбление. В диагностике помогает пункция околопочечной клетчатки.

Лечение оперативное - вскрытие гнойника, антибактериальная и дезинтоксикационная терапия.

Парапроктит. Гнойное воспаление клетчатки около прямой кишки и заднепроходного отверстия. Вызывается смешанной флорой - различными комбинациями золотистого и белого стафилококков, стрептококков, энтерококка, кишечной палочки, анаэробных бацилл и др. Микробы проникают в параректальную клетчатку через трещины или расчесы кожи в области заднего прохода, воспаленные геморроидальные узлы, повреждения слизистой оболочки прямой кишки и др. Заболевание чаще встречается у мужчин.

Симптомы и течение . Флегмоны параректальной области характеризуются тяжелым клиническим течением. Распространяясь по подкожной или по околопрямокишечной клетчатке, воспалительный процесс часто приводит к некрозу тканей.

Различают следующие формы парапроктита:
а) подкожную,
б) подслизистую,
в) седалищноректальную,
г) тазово-прямокишечную
д) и ретроректальную.

Подкожные абсцессы располагаются около анального отверстия. Больные ощущают резкие боли, отмечается припухлость и покраснение кожи.

Подслизистые абсцессы локализуются в подслизистом слое прямой кишки, выше морганьевых заслонок или аноректальной линии. При пальцевом исследовании можно определить отечность и болезненность в области заднепроходго отверстия. В отличие от подкожных абсцессов боль носит менее интенсивный характер. Процесс может распространяться книзу в подкожную и кверху в вышележащую подслизистую ткань прямой кишки. Такой абсцесс называется подкожно-подслизистым. Диагноз при подслизистых гнойниках ставят без труда.

Седалищно-ректальные абцессы протекают с тяжелыми общими явлениями. Процесс локализуется в клетчатке седалищно-прямокишечной ямки, распространяется позади прямой кишки на другую сторону, доходя до предстательной железы и, направляясь кверху, захватывает тазовую клетчатку. Для клиники этой формы характерны пульсирующая боль, высокая температура, иногда озноб, отек и гиперемия кожи в области промежности, тяжелая интоксикация.

Тазово-прямокишечные абсцессы встречаются редко. Процесс располагается выше тазового дна, но может быть локализован и низко, спереди, сзади и по бокам прямой кишки. Заболевание вначале протекает без наружных признаков в области заднего прохода.

Ретроректальные абсцессы образуются при занесении микробов в лимфатические узлы. Они располагаются сначала в клетчатке позади прямой кишки, а затем могут спуститься в ишиоректальную клетчатку. Заболевание начинается обычно с резких болей в области прямой кишки, высокой температуры и плохого общего состояния.

Лечение. При всех формах парапроктита требуется срочное вскрытие гнойника с хорошим дренированием гнойной полости. В первые 2 дня после операции больному дают только жидкость, а начиная с 3 дня, назначают диету, бедную шлаками. Проводят курс лечения антибиотиками.

Парафимоз. Ущемление головки полового члена сдвинутой назад крайней плотью, наблюдается при фимозе.

Симптомы и течение. В течение нескольких минут появляется сильная боль, отек и синюшность головки. На месте ущемления образуется глубокая удавка. В первые минуты после ущемления необходимо произвести осторожную попытку вправления головки полового члена: осторожно надавливая на головку, постараться натянуть на нее крайнюю плоть. В случае неудачи необходимо немедленно обратиться к хирургу или урологу. Если этого не сделать, то возможна гангрена полового члена.

При невозможности вправления лечение - только хирургическое.

Профилактика - своевременное лечение фимоза.

Паротит. Гнойное воспаление околоушной железы. Возникает при проникновении микробов в слюнные железы, чаще из полости рта. Благоприятным условием для восходящей инфекции по стенонову протоку в околоушную железу является уменьшение или прекращение выделения слюны. Это обычно связано с тяжелой интоксикацией или тяжелым течением послеоперационного периода у обезвоженных, ослабленных больных. Микробы могут попасть в околоушную железу также лимфогенным или гематогенным путем. Паротиты вызываются стафилококком и стрептококком. Стафилококки чаще приводят к образованию ограниченных гнойников, стрептококки - к флегмозпым и гангренозным паротитам.

Профилактикой паротита является тщательный уход за полостью рта и борьба с обезвоживанием организма у тяжелобольных, а также применение антибиотиков в начальных фазах развития заболевания.

При паротитах в паренхиме околоушной железы у одной части больных имеются множественные, отдельные (диаметром 11,5 мм) гнойнички, у других - большие гнойники, соединенные между собой. Каждый гнойник расплавляет одну или несколько долек околоушной железы. Флегмонозная форма поражает всю околоушную железу, а иногда процесс распространяется на окружающую клетчатку, что нередко вызывает гнойные затеки на шее, в височной области и др. Особая вирулентность микроорганизмов и резкий отек околоушной железы ведут к нарушению кровообращения и развитию гангренозной формы паротита.

Симптомы и течение. Признаками общими для всех форм паротита являются: возникновение в области околоушной железы болезненной, увеличивающейся припухлости, повышение температуры до 39-40°С. Боли затрудняют жевание и глотание пищи. Напряжение тканей быстро увеличивается, кожа истончается, краснеет и в глубине ощущается неясная флюктуация. В этот период появляется высокий лейкоцитоз за счет нейтрофильных форм (нейтрофилез). Общее состояние прогрессивно ухудшается, отечность тканей распространяется на шею, щеку и подчелюстную область. В особо тяжелых случаях отмечается также отечность мягкого неба и боковой стенки глотки. Открытие рта резко затрудняется в результате распространения воспаления и отека на жевательные мышцы. У части больных отмечается парез лицевого нерва, который чаще наблюдается при очень тяжелых деструктивных формах, однако может быть и в начальных фазах развития паротита.

Лечение. При использовании антибиотиков широкого спектра действия внутримышечно в начальных фазах паротита большинство излечивается консервативно. Применяют тепловые и физиотерапевтические процедуры. При отсутствии успеха прибегают к оперативному методу, цель которого - вскрытие всех гнойных очагов в околоушной железе и создание хорошего оттока гноя.

Паротит эпидемический см. гл. Инфекционные болезни.

ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ И КРОВОЗАМЕНИТЕЛЕЙ.

Диапазон лечебного действия метода широк. Особую эффективность имеет при острой анемии, шоке, интоксикациях и стимуляции иммунных реакций организма. Принятая международная классификация обозначает каждую группу крови по наличию или отсутствию в ней двух агглютининов сывороток, которые названы альфа (а) и бета (b) и двух агглютиногенов эритроцитов, названных А и В.

1. Первая группа крови определяется тем, что в ее эритроцитах отсутствуют агглютиногены, а в сыворотке имеются оба агглютинина - альфа и бета. Таким образом, полная формула крови 1 группы: I (0ab).

2. В крови II группы эритроциты имеют только один агглютиноген - А, а сыворотка содержит один агглютинин - бета. Таким образом, полная формула крови II группы: II(Ab).

3. III группа крови характеризуется тем, что эритроциты имеют только один агглютиноген - В, а ее сыворотка содержит только один агглютинин - альфа. Таким образом, полная формула крови III группы: III (Ва).

4. IV группа крови отличается тем, что ее эритроциты имеют оба агглютиногена - А и В, а ее сыворотка вообще не содержит агглютининов. Таким образом, полная формула крови IV группы: (АВо).

В настоящее время принято обозначать группы крови цифрой и по содержанию агглютиногенов эритроцитов: I(0); II(А); III(В); IV(AB).

Агглютиногены эритроцитов появляются на 3-м месяце внутриутробной жизни плода, а агглютинины сывороток - в течение первого года жизни. Титр агглютининов сыворотки детей низкий, чем и объясняется тот факт, что дети переносят переливание крови (как одногруппной, так и универсальной) с меньшей реакцией. Избирательной адсорбцией установлено, что агглютиноген А имеетдверазновидности: А1 и А2, причем А1 встречается в 95 % случаев, а A2 - в 5 % случаев.

Следовательно, можно говорить о шести группах крови, но в практической работе по переливанию крови пользуются делением людей на четыре группы. Распределение групп крови среди населения разных стран имеет некоторые различия, но в среднем считается, что людей I(0) группы - 41 %, II(А) - 38 %, III(B) - 18 % и IV(AB) - 3 %. Группу крови определяют с помощью стандартных сывороток или цоликлонов анти-А и анти-В.

Переливание крови производится в обязательном порядке после:
1. Определения группы крови больного.
2. Определения группы крови донора.
3. Пробы на индивидуальную совместимость.
4. Пробы на биологическую совместимость.

Резус фактор. У 85 % людей эритроциты имеют особое антигенное вещество, названное резус-фактор. Эти люди считаются резусположительными, а остальные 15 %, не имеющие в крови резус-фактора, резусотрицательными.

Переливание резус-положительной крови резусотрицательным больным приводит к выработке у них резус-антитела. При повторных переливаниях у них наступает тяжелая постгрансфузионная реакция, способная привести к смертельному исходу. Для предупреждения этого осложнения обязательно исследование крови на содержание резус-фактора.

Резусотрицательным больным, а также во всех сомнительных случаях можно переливать только резусотрнцательпую кровь.

Действие перелитой крови на больного. В настоящее время пыяелят заместительное, стимулирующее, кровоостанавливающее (гемостатическое), обезвреживающее (дезинтоксикациопное), илшунобиологическое и питательное действие переливаемой крови.

Абсолютно показано переливание кропи в случаях, когда его нельзя заменить другими методами лечения, а отказ от него резко ухудшит или приведет к смерти больного.

Противопоказаниями к переливанию крови следует считать :

1. Тяжелые нарушения функций печени и почек (острые гепатиты, острые пефрозонефриты воспалительной этиологии, амилоидоз и др.).

Однако, если заболевание этих органов связано с интоксикацией, то в ряде случаев переливание крови производимое небольшими дозами, капельно, может привести к улучшению их функций.

5. Активный туберкулезный процесс в стадии инфильтрата.

Кровь для переливания и изготовления ее препаратов берут у доноров, которыми может быть любой взрослый здоровый человек, добровольно согласившийся им стать.

Кроме донорской крови можно консервировать и потом применять пуповинно-плацентарную, взятую при лечебных кровопусканиях, аутокровь, т.е. взятую у самого больного перед операцией или при внутренних кровотечениях.

Установлено, что при ряде заболеваний можно переливать не цельную кровь, а ее компоненты (эритроцитную, лейкоцитную, тромбоцитную массы плазму, сыворотку), а в некоторых случаях достаточный эффект можно получить, используя кровезаменители. Они делятся по их функциональному значению для организма и основному лечебному действию. В настоящее время выделяются следующие группы кровезаменителей: противошоковые, дезинтоксикационные, регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия, разрабатываются препараты для переноса кислорода (растворы гемоглобина, эмульсии фторуглеводов), а также средства комплексного действия.

Перелом.
Нарушение целости кости, вызнанное насилием или патологическим процессом (опухоль, воспаление и др.). При переломах возможны следующие осложнения: 1. Повреждение крупных сосудов острыми концами отломков костей. Кровотечение, приводящее к острой анемии или к внутритканевой гематоме. 2. Шок или параличи, вызванные травмой нервных стволов осколком кости. 3. Инфицирование перелома и развитие флегмоны, остеомиелита или общей гнойной инфекции (чаще при открытых переломах). 4. Повреждение жизненно важных органов (мозг, легкие, печень и др.).

По состоянию покровных тканей переломы делят на открытые и закрытые. По происхождению - на врожденные (внутриутробные) и приобретенные, которые в свою очередь бывают травматическими и патологическими. По особенностям линии перелома - на поперечные, косые, винтообразные, оскольчатые, вколоченные и др.

Переломы отмечают без смещения и со смещением костных отломков. Без смещения нередко бывают поднадкостничные переломы, когда целая надкостница удерживает отломки кости. Такие переломы чаще бывают у детей, т.к. при значительной эластичности детских костей они нередко ломаются по типу "зеленой веточки", т.е. с сохранением надкостницы. Большинство переломов - со смещением отломков, которое бывает: под углом, боковое, по длине, смещение по периферии в связи с вращением отломков вокруг оси (ротационное).

При сращении переломов выделяют три периода: а) изменения, вызванные непосредственно травмой и развитием асептического воспаления; б) период костеобразования; в) перестройка костной мозоли. Это деление условно, так как в каждом периоде отмечаются процессы, характерные не только для него, но частично и для следующего за ним периода.

Клинические симптомы при переломах. Местные: боль, деформация органа, нарушение его функции, ненормальная подвижность, укорочение конечности и костный хруст (крепитация). Из общих явлений может наблюдаться интоксикация, шок, развивающийся в связи с сильными болями в области перелома; всасывание продуктов распада травмированных тканей может сопровождаться нарушением функции почек. В этих случаях в моче появляется белок, капельки жира, форменные элементы крови и др., а также повышается температура до 3738°С.

Боль возникает в момент перелома кости, различной продолжительности и интенсивности. При травмировании нервных стволов костными осколками, развитии больших гематом она бывает очень сильной, особенно во время движения и уменьшается при покое. Даже осторожное ощупывание вызывает сильную боль, локализующуюся по линии перелома. Этот симптом облегчает диагноз при отсутствии других признаков перелома и при трещинах кости. Он очень важен при переломах костей, глубоко укрытых мягкими тканями или не дающих большого смещения отломков при удержании их в нормальном положении соседней неповрежденной костью (трещины и переломы ребер, малоберцовой кости и др.).

Важный признак - нарушения функций. Только при вколоченных переломах он выражен слабо, а при переломах костей конечностей со смещением - обычно настолько резко, что попытки движения конечностью вызывают резкие боли. Появление на протяжении кости ненормальной, патологической подвижности. При переломах плоских и коротких костей она выражена слабо, наоборот, при переломе длинных трубчатых костей хорошо заметна.

Смещение костных отломков под тягой спастически сократившихся мышц приводит к укорочению конечности.

При смещении костных отломков по отношению друг к другу появляется костный хруст (крепитация). Он ощущается рукой при перекладывании пострадавшего, при попытках к движению, при наложении повязки. Специально вызывать крепитацию путем искусственного трения костных отломков друг о друга нельзя, так как это приводит к дополнительной травме тканей и может вызвать жировую эмболию.

Распознавание. Не вызывает затруднений. Лишь у некоторых больных при отсутствии части симптомов может представить значительные трудности. Недостаточно поставить диагноз перелома, необходимо точно определить направление, характер смещения центрального и периферического отломков, их взаимное расположение, вид перелома и др. Для решения этих диагностических задач необходимо полное клиническое обследование больного и обязателен рентгеновский снимок в двух взаимно перпендикулярных плоскостях.

Первая помощь при переломах является началом их лечения, так как предупреждает такие осложнения, как шок, кровотечение, инфекция, дополнительные смещения отломков и др.

При оказании первой помощи пострадавшему с открытым переломом главная задача - предупреждение инфицирования. С этой целью накладывают асептическую повязку.

При закрытых переломах важно не допустить смещения костных отломков и травмирования ими окружающих тканей с помощью наложения шин: специальных стандартных или импровизированных (картон, фанера, дощечки и др.), которые прибинтовывают к поврежденной конечности.

Используемый материал должен быть достаточно прочным, чтобы, несмотря на сокращение мышц, сделать неподвижными суставы и максимально ограничить подвижность костных отломков. Шине придают форму (насколько позволяет ее эластичность) фиксируемой конечности. С этой точки зрения весьма удобны проволочные шины Крамера и пневматические, которые состоят из длинных "мешков", склеенных из прозрачного пластика. Если же шину почему-либо наложить нельзя, то во время переноски больного нужно, при легком вытяжении пострадавшей конечности, удерживать место перелома руками. Переносить и перевозить больного безопаснее после введения ему обезболивающих средств (пантопон, морфин и др.). Снятие обуви и одежды с поврежденной конечности причиняет сильную боль, поэтому рекомендуется разрезать их по шву.

Лечение. Проводят в стационаре или в поликлинике.

Фиксация костных отломков в правильном положении может быть осуществлена различными методами:
а) гипсовой повязкой,
б) вытяжением
в) или операцией.

Вытяжение позволяет обеспечить неподвижность костных отломков при сохранении подвижности суставов и функции мышц. Конечность не сдавливается повязкой, не нарушается кровообращение, что ускоряет образование костной мозоли, предупреждает атрофию, образование пролежней и прочих осложнений. Больная конечность доступна осмотру, а движения начинаются с первых дней лечения. Неудобство метода в том, что больной вынужденно "прикован" к постели.

Широкое применение для лечения переломов получили аппараты для внеочагового сопоставления и фиксации переломов (Илизарова, Гудушаури, Волкова-Оганесяна и др.).

Оперативное лечение показано:
1. При несросшихся или неправильно сросшихся переломах.
2. При следующих свежих переломах:
а) медиальных шейки бедра;
б) поперечных бедра;
в) отрывных, когда имеется большое расхождение костных отломков;
г) интерпозиции - попадании между костными отломками мышц, фасций, мешающих заживлению и образованию костной мозоли;
д) при давлении осколков на жизненно важные или осуществляющие важную функцию органы (мозг, мочевой пузырь, крупные нервы, сосуды и др.).

Противопоказаниями к оперативному вмешательству являются тяжелое общее состояние (шок, острая кровопотеря и др.), наличие общей или местной инфекции.

Для ускорения заживления перелома применяют методы, улучшающие местное и общее кровообращение и нормализующие витаминный обмен организма. Больному назначают богатую белками, витаминами и солями кальция высококалорийную диету, обеспечивают покой и хороший уход.

При переломе костей конечности забота о сохранении функции мышц и суставов осуществляется с первых дней путем применения лечебной физкультуры, активных и пассивных движений в суставах, а в дальнейшем - при помощи ходьбы с костылем без нагрузки конечности. Опора на нее может быть разрешена только после полной консолидации перелома, которая, как и восстановление трудоспособности, при переломах разных костей происходит в разные сроки.

Периостит.
Воспаление надкостницы. Чаще всего возникает как осложнение после травмы или воспалительного заболевания, особенно если этому способствовало переохлаждение, инфекционные заболевания и прочее.

Симптомы и течение. Периостит начинается с сильных болей, нарастающего отека в области поражения. Довольно часто при этом под надкостницей образуется гнойник. Отек распространяется на окружающие ткани, боли носят разлитой характер. Гнойник может самопроизвольно прорваться через кожу, тогда наступает улучшение самочувствия. Если заболевание протекает без гнойной инфекции, то оно может лечиться амбулаторно: антибактериальная терапия, холод, обезболивающие. При наличии гноя - лечение хирургическое.

Перитонит.
Воспаление брюшины, сопровождающееся не только местными изменениями брюшинного покрова, но и тяжелой общей реакцией организма на гнойную интоксикацию. В подавляющем большинстве случаев развивается вторично как осложнение гнойного заболевания или нарушения целости какого-либо органа брюшной полости (червеобразный отросток, желудок, желчный пузырь, кишечник и др.). В редких случаях первичную причину не находят даже на вскрытии и такой перитонит называют криптогенным.

В зависимости от принципа, положенного в основу, различают следующие классификации перитонитов.

I. По этиологии: 1) асептические и 2) инфекционные.

II. По виду возбудителя: 1) стафилококковые, 2) стрептококковые, 3) вызванные кишечной палочкой; 4) вызванные смешанной флорой и др.

III. По распространенности процесса: 1) общий (разлитой), когда поражена брюшина, 2) диффузный, поражена часть брюшины, но процесс не имеет четкого ограничения, 3) местный, пораженный участок брюшины изолирован от брюшной полости спайками.

IV. По причинам возникновения: 1) при воспалительно-деструктивных процессах органов брюшной полости; 2) перфоративный; 3) травматический; 4) послеоперационный; 5) гематогенный; 6) криптогенный и др.

Различают также перитониты по источнику происхождения (аппендикулярный, после перфорации язвы желудка и др.), по клиническому течению (острый, хронический), по характеру экссудата (серозный, серозно-фибринозный, гнойный, геморрагический, гнилостный и др.).

Симптомы и течение. Перитонит - вторичен, поэтому его клиническая картина наслаивается на симптомы первичного заболевания. Жалобы больного сводятся к болям в животе, тошноте, рвоте, слабости, жажде, одышке и др. Осмотр позволяет заметить заостренные черты лица серо-землистого цвета, запавшие глаза, трудный тип дыхания, неподвижность брюшной стенки, вздутие живота, сохранение сознания при некоторой заторможенности реакций на различные раздражители, глухой голос. Отмечаются также сухость слизистых оболочек, сухой, обложенный язык, повторная рвота, срыгивания. При пальпации живота наблюдается напряжение и болезненность брюшной стенки, которые почти всегда выражены несколько больше в области источника перитонита.

Лечение. Больные с гнойным перитонитом нуждаются в немедленной госпитализации и экстренной операции. Проводится комплексное лечение, включая оперативные и консервативные методы. Задачи операции - ликвидация первичного очага инфекции, удаление гноя и обеспечение не только однократного, но и повторного введения антибиотиков в брюшную полость (через дренаж). При невозможности устранить очаг инфекции производят дренирование, чтобы создать надежный отток гноя из брюшной полости.

Консервативная тактика включает: 1) борьбу с микрофлорой и интоксикацией; 2) повышение иммунобиологических сил организма; 3) улучшение функций органов и систем больного.

Распознавание. Больным с подозрением на перитонит не следует использовать наркотики, холод или грелку на живот, так как это может затемнить клиническую картину, а уменьшение болей - привести к трагическому промедлению. Недопустимы также мероприятия и прием препаратов, усиливающих перистальтику кишечника.

Лечение. Диагноз гнойного перитонита является абсолютным показанием к операции. Отказ от хирургического вмешательства допустим только в исключительных случаях при крайне тяжелом состоянии больного (спутанное сознание, отсутствие пульса, артериальное давление ниже 60 мм рт. ст. и др.), т.е. по существу в агональпом или предагональном состоянии.

До появления антибиотиков больных при пневмококковых и гонококковых перитонитах лечили только консервативно, рассчитывая на осумковывание процесса. В настоящее время подавляющее большинство хирургов считает оперативный метод показательным во всех случаях перитонита. Такая точка зрения основана на том, что во-первых, до операции трудно быть абсолютно уверенным в наличии инфекции, во-вторых, удаление из брюшной полости гноя и непосредственное введение в нее антибиотиков (стрептомицин, окситетрациклина дигидрат и др.) значительно уменьшают угрозу летального исхода.

Основа профилактики - экстренная неотложная помощь, ранняя госпитализация и своевременное лечение больных с острым хирургическими заболеваниями и травмой органов брюшной полости.

Плоская стопа.
Деформация стопы, с уплощением ее сводов. Различают продольное и поперечное уплощение, может быть их сочетание. При поперечном плоскостопии уплощается поперечный свод стопы, ее передний отдел опирается на головки всех пяти плюсневых костей, а не на 1 и V, как это бывает в норме. При продольном плоскостопии уплощен продольный свод и стопа соприкасается с полом почти всей площадью подошвы. Плоскостопие бывает врожденным (редко) и приобретенным. Наиболее частые причины: травмы, косолапость, слабость мышечно-связочного аппарата, параличи, ношение тесной обуви.

Наиболее ранние признаки плоскостопия: ноющие боли при ходьбе, быстрая утомляемость ног. К вечеру может появиться отек стопы, исчезающий за ночь. Обувь у больных плоскостопием обычно изнашивается по внутренней поверхности подошв и каблуков. Большую роль в профилактике плоскостопия играет правильный выбор обуви, соблюдение детьми правильной осанки, а также ежедневная гимнастика, занятия спортом, хождение босиком.

Лечение. При признаках плоскостопия необходимо обратиться к ортопеду. В ряде случаев достаточно бывает специальной гимнастики, иногда применяют специальные супинаторы, в запущенных случаях - ортопедическую обувь и даже хирургическое лечение.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА, ГРУДИ, ЖИВОТА И ИХ ОРГАНОВ.

Закрытые повреждения черепа и мозга.

Травма мягких тканей черепа по своему течению почти не отличается от повреждений других областей. Отличия появляются при повреждении мозга. Выделяют сотрясение мозга, сдавление мозга, переломы свода и основания черепа.

Сотрясение мозга развивается при действии на череп значительной силы в результате удара по нему каким-либо предметом или ушиба его во время падения. Сущность происходящих при этом изменений состоит в сотрясении нежной мозговой ткани и нарушении гистологических взаимосвязей клеток.

Симптомы и течение. Потеря сознания, развивающаяся в момент травмы, - основной признак сотрясения мозга. В зависимости от тяжести она может быть кратковременной (в течение нескольких минут) или продолжаться несколько часов и даже суток. Вторым важным симптомом является так называемая ретроградная амнезия, выражающаяся в том, что человек, придя в сознание, не помнит то, что происходило непосредственно перед травмой.

Лечение . Оказание первой помощи состоит в обеспечении покоя и проведении мероприятий, уменьшающих отек и набухание мозга. Местно - холод, успокаивающие, снотворные, мочегонные средства.

Все больные с сотрясением мозга должны быть госпитализированы с назначением им постельного режима. При резко повышенном внутричерепном давлении, проявляющемся сильными головными болями, рвотой и др., для уточнения диагностики показана пункция, которая позволяет определить давление спинномозговой жидкости и содержание в ней крови (что бывает при ушибах мозга и субарахноидальных кровоизлияниях). Удаление при пункции 5-8 мл спинномозговой жидкости обычно улучшает состояние больного и при этом совершенно безвредно (см. также гл. Нервные болезни).

Ушибом мозга называется нарушение целости мозгового вещества на ограниченном участке. Обычно бывает в точке приложения травмирующей силы, но может наблюдаться и на противоположной по отношению к травме стороне (ушиб от противоудара).

При этом происходит разрушение части мозговой ткани кровеносных сосудов, гистологических связей клеток с последующим развитием травматического отека. Зона таких нарушений различна и определяется тяжестью травмы. Наблюдаются общемозговые явления, т.н. контузионно-коммоционный синдром: головокружение, головные боли, рвота, замедление пульса и др. Иногда к ним присоединяется повышение температуры. От сотрясения ушиб мозга отличают очаговые признаки: выпадение функции тех или иных участков мозга. Так, могут быть нарушены чувствительность, движения, мимика, речь и др. По этим симптомам неврологическое обследование больного позволяет поставить точную топическую диагностику поврежденного участка мозга.

Оказание помощи при ушибе мозга то же, что и при сотрясении мозга, но постельный режим соблюдается длительнее.

Сдавление мозга, внутричерепное кровотечение. Сдавление мозга является результатом давления на мозг крови при внутречерепных кровотечениях или костных отломков или переломах черепа. Осколки кости, сдавливающие вещество мозга, диагностируются при рентгенографии черепа, обязательной при черепно-мозговой травме. Они подлежат хирургическому удалению при трепанации черепа.

Значительно сложнее распознать компрессию мозга, вызванную внутричерепной гематомой (кровяная опухоль). Кровоизлияние в полость черепа объемом 30-40 мл приводит к повышению давления, сдавлению мозга и нарушению его функций. Скопление крови может быть над твердой мозговой оболочкой (эпидуральная гематома), под твердой мозговой оболочкой (субдуральная гематома) или внутри мозга (внутримозговая гематома).

Симптомы и течение. Характерное состояние при внутричерепных кровотечениях развивается не сразу после травмы, а через несколько часов, необходимых для накопления крови и сдавления мозговой ткани, и носит название "светлого" промежутка. Симптомы при повышении внутричерепного давления: головная боль, тошнота и рвота, помрачение и потеря сознания, хриплое, прерывистое дыхание, замедленный пульс, анизокория (разные размеры зрачков, обычно на стороне травмы шире и не суживаются на свету).

Нарушения движения и чувствительности в конечностях обнаруживаются на стороне, противоположной травме.

В клинике сдавления мозга выделяют три фазы: начальная, полного развития и паралитическая. В 1 фазе отмечаются начальные признаки повышения внутречерепного двления и очаговых поражений. Полное, яркое развитие общемозговых и очаговых симптомов типично для второй фазы. В паралитической фазе развивается коматозное состояние, параличи сфинктеров, конечностей, частый и малый пульс, прерывистое, хриплое дыхание, заканчивающееся остановкой дыхания.

При сдавлении мозга показана операция. Точную локализацию у тяжелобольных иногда определить трудно; для этого требуются, кроме тщательного неврологического обследования, дополнительные методы (ультразвуковая эхолокация, вентрикулография v др.).

Закрытые повреждения грудной клетки и ее органов. Кроме сотрясений, ушибов, сдавлении грудной стенки, легких и сердца, переломов ребер и др. костей, наблюдаются закрытые разрывы органов грудной полости. Обычно после травмы у больных развиваются: резко выраженное падение сердечной деятельности, одышка, бледность, цианоз, холодный появления шока, а иногда и потери сознания.

При оказании помощи необходимо обеспечить покой, назначить постельный режим, согревание, проводить оксигенотерапию и вводить сердечные средства. Обычно после такого лечения все симптомы вскоре проходят (если нет переломов костей или повреждений органов).

Ушиб грудной клетки может сопровождаться переломом ребер, разрывом сосудов грудной стенки, травмой плевры и легкого. Сердце, как орган анатомически более укрытый, повреждается редко, еще реже повреждается пищевод.

При переломах ребер и разрывах легкого может развиться пневмоторакс или гемоторакс. Воздух, накопившийся в плевральной полости, сдавливает легкое и смещает средостение в здоровую сторону. Нарушая функцию сердца и дыхания, он выходит также в подкожную клетчатку, в результате чего образуется подкожная эмфизема. При повреждении межреберных и других сосудов грудной клетки или при разрыве легкого возникает кровотечение в плевральную полость и образуется гемоторакс. Наконец, тяжелый ушиб может вызвать развитие шока.

Пневмотораксом называется скопление воздуха в плевральной полости. Различают открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс. Скопление воздуха в плевре, который через рану грудной стенки или через крупный бронх сообщается с атмосферным воздухом, называется открытым пневмотораксом. При закрытом пневмотораксе воздух в плевральной полости не сообщается с внешней средой.

При разрывах легкого в виде лоскута может развиться клапанный пневмоторакс, когда при вдохе воздух проникает в плевру, а при выдохе не может выйти из плевральной полости через бронх, так как лоскут легкого закрывает поврежденный бронхи не пропускает его. Таким образом, при клапанном пневмотораксе количество воздуха в плевре с каждым вдохом увеличивается и его давление повышается, поэтому он носит еще название напряженного пневмоторакса.

Симптомы и течение. Скопление воздуха в плевре в небольшом количестве обычно не вызывает нарушений и если его дальнейшее поступление прекращается, то он рассасывается. Значительное скопление воздуха, особенно под давлением (клапанный пневмоторакс), приводит к сдавлению легкого, смещению средостения, нарушая дыхание и сердечную деятельность. Опасность открытого пневмоторакса в том, что при дыхании воздух входит и выходит из плевры, что инфицирует плевру и приводит к баллотированию средостения, раздражению нервных окончаний и уменьшению дыхательной поверхности легких. При этом проявляется выраженная одышка, цианоз, учащение пульса, ограничение дыхательных экскурсий больной стороны грудной клетки, появление подкожной эмфиземы, коробочного звука при перкуссии и ослабление дыхательных шумов. Рентгенологически выявляется скопление воздуха в плевре и ателектаз легкого. Открытый пневмоторакс осложняется шоком более, чем у 60 % больных.

Лечение. Помощь при открытом пневмотораксе должна заключаться в наложении герметической (окклюзионной) повязки. Лечение оперативное. При клапанном пневмотораксе показана пункция грудной стенки топким троакаром для удаления воздуха. Если одномоментное удаление воздуха из плевры неэффективно и он опять накапливается, то плевру дренируют (подводный дренаж или постоянная аспирация), при неэффективности этих методов показана операция.

Общее состояние таких больных обычно тяжелое, они нуждаются в покое, в борьбе с анемией и в восстановлении нарушенных функций жизненно важных органов.

Подкожная эмфизема при травме грудной клетки является внешним выражением закрытого повреждения легкого. Она сама не требует применения специальных лечебных мероприятий даже при сильных степенях развития. При разрыве же легкого по показаниям производится операция. Из подкожной клетчатки воздух обычно вскоре рассасывается.

Гемоторакс , т.е. скопление крови в плевре, может быть односторонним и двусторонним. В последнем случае создается угроза смерти от асфикции. Односторонний небольшой гемоторакс не вызывает тяжелых нарушений и через несколько дней кровь рассасывается. Значительное скопление крови в плевре сопровождается развитием острой анемии в связи с кровопотерей, нарушением дыхания (сдавление легкого) и сердечной деятельности из-за смещения сердца. В этих случаях показаны повторные пункции плевры для отсасывания крови и последующего введения антибиотиков.

При отсасывании воздух недолжен проникать в плевру, что имеет большое значение для расправления легкого. Для этого на муфту иглы надевают резиновую трубку, которую пережимают при снятии шприца, или пользуются канюлей с краном. При отсутствии экстренных показаний пункции начинают со 2-3 дня после травмы. Частота пункций определяется накоплением крови в плевральной полости.

Закрытые повреждения органов брюшной полости. Наиболее часто из закрытых повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства встречаются разрывы полых и паренхиматозных органов.

Сильный удар каким-либо предметом по животу при расслаблении брюшной стенки или, наоборот, при ударе животом, нижней частью грудной клетки при падении на твердое тело является типичным механизмом травмы при разрыве органов живота.

Силой удара, травмирующего агента (удар копытом лошади, колесом машины, падающим предметом, деталью работающей машины, при падении с высоты на камень, бревно и др.) и анатомо-физиологическим состоянием органа в момент повреждения определяется тяжесть повреждения. Более обширными разрывы полых органов бывают, если они в момент удара были наполнены. Спавшиеся кишечные петли и желудок разрываются редко. Разрывы паренхиматозных органов, измененных патологическим процессом (малярийная селезенка, печень при гепатитах и др.) могут быть при меньшей травме.

При разрыве полого органа (кишка, желудок и др.) основной опасностью является инфицирование брюшной полости его содержимым и развитие разлитого гнойного перитонита. Разрывы паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки) опасны развитием внутреннего кровотечения и острой анемии. У этих больных может бурно развиться гнойный перитонит в связи с наличием инфекции (при разрыве печени, почек, мочевого пузыря) и питательной среды - крови.

Симптомы и течение. Клиника закрытых повреждений органов живота характеризуется появлением сильных болей по всему животу с наибольшей выраженностью в области поврежденного органа. Резкое напряжение мышц брюшной стенки, при пальпации дающее ощущение доскообразной плотности, характерный симптом при разрывах внутрибрюшных органов.

Общее состояние больного тяжелое: бледность, холодный пот, частый и малый пульс, напряженная неподвижность в положении лежа, обычно с бедрами, приведенными к животу, картина шока или острой анемии в зависимости от поврежденного органа.

Повреждение паренхиматозного органа, сопровождаясь внутренним кровотечением, быстро приводит к развитию острой анемии: нарастающая бледность, частый и малый пульс, головокружение, рвота, прогрессирующее снижение артериального давления и т.д. При перкуссии живота отмечается притупление в нижних боковых его отделах, перемещающееся при перемене положения. Иногда при внутрибрюшном кровотечении до развития инфекции брюшная стенка может быть нерезко напряженной, но, как правило, отмечается вздутие и выраженный симптом раздражения брюшины. Бурное развитие перитонита характерно для разрыва полых органов.

Рентгеноскопия брюшной полости при подозрении на разрыв полого органа помогает уточнению диагноза, т.к. удается определить в ней свободный газ.

Лечение. Повреждения органов живота требуют немедленной операции, которая в связи с тяжелым состоянием больного производится под наблюдением за артериальным давлением, пульсом, дыханием и сопровождается переливанием крови струйно-капельным методом.

При внутрибрюшинном разрыве почки, когда кровь и моча поступают в брюшную полость, показана экстренная операция чревосечения, которая в зависимости от тяжести разрушения почки может закончиться ее удалением или ушиванием раны с изоляцией почки от брюшной полости и дренированием через дополнительный поясничный разрез.

Внебрюшинные разрывы почек сопровождаются развитием большой забрюшинной гематомы, припухлостью поясничной области, выделением мочи с кровью и развитием той или иной степени острой анемии. Если нет выраженной острой анемии, этих больных лечат консервативно: покой, холод па поясницу, введение кровоостанавливающих препаратов, переливание гемостатических доз крови. Для профилактики нагноения гематомы ее отсасывают и вводят антибиотики.

Если анемия нарастает, необходима операция. Обнажение поврежденной почки (через поясничный разрез) и в зависимости от тяжести травмы - удаление ее или ушивание рапы с последующим дренированием. В случае необходимости удаления почки хирург обязан убедиться в наличии у больного второй функционирующей почки.

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря сопровождается прекращением мочеиспускания и быстрым развитием перитонита, тяжелой интоксикации. Показана немедленная операция для ушивания раны мочевого пузыря и обеспечения оттока мочи.

Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря проявляется образованием большого инфильтрата над лобком, доходящего до пупка, отсутствием мочеиспускания и тяжелой интоксикацией в результате всасывания мочи.

Лечение - экстренная операция, состоящая в обнажении мочевого пузыря (без вскрытия брюшины), ушивании его повреждений и обеспечении оттока мочи. Иногда допустимо обеспечить отведение мочи постоянным катетером, введенным через уретру.

У пострадавших с повреждением группой клетки или живота всегда следуетучитывать возможность так называемых торакоабдомипальных повреждений (одномоментное груди и живота).

Травмы живота могут сопровождаться разрывом диафрагмы и вхождением внутренностей в грудную полость. При переломе ребер справа всегда нужно учитывать возможность разрыва печени и исследовать пострадавшего в направлении выявления этого повреждения; повреждение ребер слева нередко сопровождается разрывом селезенки.

Прободение желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, кишечника, пищевода .
Прободение полого органа - тяжелое осложнение, которое приводит к развитию перитонита или медиастенита (прободение пищевода). В таких случаях необходимо срочно провести диагностику и хирургическое лечение, т.к. не должен быть потерян ни один час. Прободению подвержены преимущественно мужчины.

Наиболее часто прободение желудка и двенадцатиперстной кишки происходит при язвенной болезни. Кроме того, причиной может быть опухоль, инородное тело.

Симптомы и течение. В момент прободения появляется резкая боль в животе ("кинжальная"), которая локализована в эпигастральпой области (под ложечкой) и правом подреберье. Больной бледен, язык сухой, отмечается одышка. Типично положение больного на боку с притянутыми к животу коленями. Брюшная стенка напряжена, характерен "доскообразный" живот за счет напряжения его прямых мышц. При пальпации отмечается резкая болезненность в верхней части живота больше справа, положительные симптомы раздражения брюшины. Эти больные подлежат немедленной госпитализации и оперативному лечению.

Более сложную диагностику представляет собой прикрытая перфорация желудка или двенадцатиперстной кишки . Возникает, когда перфорационное отверстие прикрывается сальником, печенью, желчным пузырем, ограничивается сальниковой сумкой (задняя стенка желудка). При этом резкие боли постепенно уменьшаются, общее состояние улучшается. В данном случае в распознавании могут помочь рентгенологическое и эндоскопические методы исследования, а также наблюдения в условиях стационара. Оперативное лечение - в зависимости от показаний: от ушивания перфорации до резекции желудка.

Перфорация желчного пузыря наблюдается во время воспалительного процесса. При этом развивается желчный перитонит. На фоне острого холецистита возникают резкие боли, которые в дальнейшем распространяются на правую половину живота, появляются симптомы раздражения брюшины. Если клиническая картина сомнительна, прибегают к диагностической лапароскопии. Больные подлежат немедленной хирургической операции.

Прободение кишечника вызывает каловый перитонит. Причиной являются воспалительные процессы, язвы специфические и неспецифические, опухоли, инородные тела. Чаще всего прободение встречается в толстой кишке. Заболевание начинается с сильных болей в области перфорации. По мере прогрессирования перитонита нарастает и его клиническая картина. Лечение оперативное: ушивание перфорации, резекция поврежденного участка, выведение мечта перфорации на переднюю брюшную стенку.

Прободение пищевода - тяжелое состояние, нередко приводящее к смерти. Причиной являются опухоли, воспалительные заболевания, перфорация инородными телами (рыбья кость, инструментальное исследование). Симптомы: боли на шее или за грудиной, усиливающиеся при глотании, рвота, подкожная эмфизема, повышение температуры тела, тахикардия, падение артериального давления. У больных с повреждением грудного отдела пищевода быстро развиваются явления медиастенита или гнойного плеврита. В диагностике значительную помощь оказывает рентгенологическое исследование.

Нелеченная перфорация пищевода заканчивается смертью в 100 % случаев. Лечение по показаниям: может быть оперативным или консервативным.

Пролежень. Язвенно-некротический процесс, развивающийся у ослабленных лежачих больных на тех областях тела, которые подвергаются постоянному давлению. Основными причинами являются ишемия и нейротрофические изменения тканей.

Различают пролежни:
1) экзогенные, т.е вызванные механическими факторами, приведшими к ишемии и некрозу тканей. В этих случаях устранение причин, вызвавших пролежень, ведет к развитию репаративных процессов и его заживлению;
2) эндогенные, развитие которых определяется нарушением жизнедеятельности организма, сопровождающимся нейротрофическими изменениями тканей. Заживление этих пролежней возможно при улучшении общего состояния организма и трофики тканей.

Симптомы и течение. В начале развития пролежня появляется локальная бледность, синюшность, отечность кожи. Далее наступает отслойка эпидермиса кожи с образованием пузырей и некроз кожи. Инфицирование углубляет и расширяет процессы некроза тканей.

Лечение . Представляет значительные трудности и проводится по общим правилам ведения гнойно-некротических язв.

Профилактика заключается в предупреждении длительного лежания больного в одном положении, тщательном уходе за ним, его кожей, особенно в местах, подвергающихся давлению, обмывании их и протирании камфорным или салициловым спиртом и др. и подкладывании под эти места мягких надутых воздухом специальных кругов.

Простатит. Воспаление предстательной железы (простаты). Возникает в результате внедрения инфекции при воспалении мочеиспускательного канала, мочевого пузыря (уретрите, цистите, гонорее), а также при общих инфекциях (ангина, грипп). Предрасполагающими факторами являются переохлаждение, половые излишества.

Острый простатит. Симптомы и течение. Больные отмечают частое болезненное мочеиспускание, жжение в области промежности, ослабление струи мочи. При гнойном процессе из мочеиспускательного канала выделяется гной. Лечение должно проводиться урологом.

Хронический простатит . Симптомы и течение. Наблюдаются скудные выделения из мочеиспускательного канала, повышенная утомляемость, разражительность. Заболевание характеризуется длительным течением с периодами обострения и кажущегося выздоровления.

Лечение: медикаментозные средства, физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение. В период обострения запрещается половая жизнь, прием острой пищи и алкогольных напитков.

Разрыв мениска коленного сустава. В первые часы и даже сутки после травмы повреждение мениска маскируется ушибом коленного сустава и гемартрозом. Локализация боли на уровне суставной щели, усиление ее при движении, особенно разгибаний, заставляют заподозрить повреждение мениска.

Основным симптомом является блокада коленного сустава в полусогнутом положении, вызванная ущемлением поврежденного мениска между суставными поверхностями бедра и голени. Блокада сопровождается резкой болью, вскоре появляется выпот в полость сустава, после чего суставная щель расширяется и вывихнутый и ущемленный мениск самостоятельно вправляется. В дальнейшем ущемления мениска учащаются, появляется быстрая утомляемость конечности, неустойчивость в коленном суставе, затруднение при спуске с лестницы.

Распознавание. Диагноз подтверждается при рентгенологическом исследовании сустава с контрастным веществом или воздухом.

Лечение разрыва мениска оперативное и заключается в его удалении.

Рак. Опухоль, развивающаяся из покровного или железистого эпителия. Состоит из соединительнотканной стромы с развитыми лимфатическими и кровеносными сосудами и паренхимы из эпителиальных клеток, расположенных отдельными ячейками. Если стромы мало и в основном крупные ячейки, то такие опухоли называются мозговидным раком; в случаях, когда большие стромы говорят о скиррозном раке (скирр, фиброзный рак), при преобладании железистых клеток - аденоарциноме. Возникает рак во всех органах и тканях, в которых имеются эпителиальные элементы, почаще всего в желудке, легких, матке, в молочной железе и на коже.

Развитие начинается с атипического размножения эпителиальных клеток, разрушающих собственную соединительную оболочку и образующих отдельные скопления раковых клеток и разрастание соединительнотканной стромы. Вначале раковая опухоль небольшого размера, подвижна (1 стадия). В дальнейшем она начинает прорастать в толщу ткани или органа, вызывая расстройства его функции, появляются отдельные метастазы в лимфатических узлах (II стадия). Опухоль начинает врастать в соседние ткани, становится малоподвижной, появляются метастазы в регионарных лимфатических узлах (III стадиях). Бурный рост опухоли сопровождается некрозами и изъязвлениями, которые часто вызывают кровотечения. Появляются отдельные метастазы. Общее состояние больного резко ухудшается, наступает упадок питания - раковая кахексия (IV стадия).

Симптомы и течение зависят от локализации и стадии развития рака.

Лечение оперативное или комплексное в сочетании с лучевым и гормонотерапией. Хирургический метод с успехом может быть применен в 1 и II стадии заболевания. В III стадии оперативную тактику сочетают с другими видами терапии (лучевое).

В IV стадии радикальный способ невозможен. Производят паллиативные операции и проводят симптоматическое лечение.

Рана. Зияющее нарушение целости покровов (кожи, слизистых оболочек) с возможным разрушением глублежащих тканей. Раны опасны - кровотечение с последующей острой анемией, шоком, инфицированием, нарушением целости жизненно важных органов.

Боль возникает из-за повреждения рецепторов и нервных стволов, интенсивность которой зависит от: 1) количества затронутых нервных элементов; 2) реактивности организма пострадавшего и его нервно-психического состояния. Так, при страхе, неожиданной травме и т.д. сила болевых ощущений бывает больше; 3) характера ранящего оружия и быстроты нанесения травмы. Чем острее оружие, тем меньшее количество клеток и нервных элементов подвергается разрушению, а, следовательно, и боль меньше.

Характер и количество разрушенных при ранении сосудов определяют силу кровотечения. Наиболее интенсивное бывает при разрушении крупных артериальных стволов. Зияние раны определяется ее величиной, глубиной и нарушением эластических волокон кожи. Ранения с полным рассечением мышц ведут к большому расхождению краев раны. Располагающиеся поперек направления эластических волокон кожи (лангеровские линии) обычно отличаются большим зиянием, чем раны, идущие им параллельно.

Лечение.
Общие задачи: умение предвидеть и предупредить опасности раны; уменьшение количества и вирулентности инфекции; удаление мертвых тканей; усиление процессов регенерации; стимулирование иммунобиологических реакций организма.

Операционную рану наносят во время операции в условиях строгого соблюдения асептики, но из воздуха, с кожи больного в нее может попасть небольшое количество микробов, поэтому рана условно стерильна. Лечение сводится к восстановлению анатомических соотношений путем сшивания тканей и наложению повязки.

Случайные свежие раны всегда инфицированы, кроме того, всегда существует опасность вторичного заражения. При обследовании пострадавшего и оказании первой помощи необходимо это учитывать. Свежие раны нельзя зондировать или ощупывать, так как при этом могут быть внесены микробы, а уже имеющиеся в ране перемещаются в более глубокие области. При первой помощи кожу вокруг раны очищают от загрязнения тампонами, смоченными эфиром или бензином, и широко смазывают 5% настойкой йода. После этого накладывают асептическую повязку и обеспечивают срочную доставку больного в больницу для активной первичной хирургической обработки с наложением швов. Наилучшие результаты дает обработка в первые 12 часов после ранения и состоит в удалении инфицированных тканей, восстановлении анатомических соотношений поврежденной области и создании неблагоприятных условий для развития микрофлоры. Любая рана должна быть превращена в резаную.

Первичную обработку не производят при тяжелом общем состоянии (шок, острая анемия и др.), срок сдвигают до улучшения самочувствия больного; при гнойной инфекции в ране.

В случаях, если противопоказано наложение первичного шва (возможность инфекции), прибегают к шву отсроченному. Рану прошивают нитками, которые оставляют незавязанными в течение нескольких дней, после минования опасности их завязывают и рана оказывается зашитой. На большие раны, не зашитые при первичной обработке, после того как они заполняются грануляциями, можно наложить вторичные швы без иссечения или с частичным иссечением грануляций (вторичная обработка раны).

Лечение гнойных ран. В фазе гидратации, для которой характерно отграничение и расплавление омертвевших клеток и тканей и наличие активного воспалительного процесса, важно подавить деятельность микроорганизмов и способствовать быстрейшему очищению раны.

Необходимо обеспечить следующее.
1. Покой пораженному органу (иммобилизация, редкие перевязки).
2. Применение антисептических веществ как местно в рану, так и внутрь или внутримышечно.
З. Дезинтоксикация организма.
4. Стимулирование иммунобиологических реакций, прежде всего усилением фагоцитарной активности лейкоцитов, что достигается переливаниями небольших количеств крови, улучшением питания, введением стафилококкового анатоксина, гипериммунных сывороток и др.
5. Создание максимального оттока раневого содержимого путем широкого вскрытия гнойного очага и дренирования его.
6. Бережное отношение к тканям раны, осторожные перевязки, так как травма приводит к прорыву микробов во внутреннюю среду организма, всасыванию токсинов, что проявляется резким повышением температуры, ознобом, ухудшением самочувствия.
7. При наличии гнойно-некротических тканей показаны препараты, способные лизировать (разрушить) нежизнеспособные ткани. В качестве таких средств используют протеолитические ферменты животного и бактериального происхождения, применяемые местно в виде растворов или порошка (при наличии обильного гнойного отделяемого). Ферментные препараты вследствие их некролитического и противовоспалительного действия значительно сокращают фазу гидратации ран. Они быстрее очищаются от омертвевших тканей и покрываются здоровыми сочными грануляциями, что позволяет перейти к использованию мазевых повязок или к наложению раннего вторичного шва.

При затихании воспаления и развитии регенерации лечебные мероприятия в основном должны быть направлены на усиление этого процесса. В этой фазе (дегидратации) уже создан прочный раневой барьер, количество и вирулентность микробов в отделяемом резко уменьшены, рана очищена от продуктов распада и заполняется грануляциями. Показаны мероприятия по защите их от травмы и вторичного инфицирования, т.е. повязки с индифферентной мазью. В это время нельзя применять повязки с гипертоническими, антисептическими растворами, так как они повреждают грануляции, вследствие чего задерживается заживление раны.

Искусство наложения повязок веками оформлялось в специальную науку - десмургию. Удобно и правильно наложить повязку важно не только при первой помощи пострадавшему, но и при лечении, так как это способствует быстрейшему заживлению ран и уменьшает страдания больных. В последние годы для удержания марли и применяемых местно на рану медикаментозных препаратов сконструирована специальная повязка из эластической сетки "рэтэласт". Ее изготовляют из резинки и хлопчатобумажной нити и выпускают в виде чулочной ленты семи размеров (от 0 до 6), что позволяет быстро наложить повязку практически на любую часть тела.

При лечении больных с гнойным процессом важно определить характер нарушений общего состояния и проводить мероприятия, способствующие повышению реактивности организма при недостаточной, вялой реакции и понижающие ее при реакции чрезмерно бурной. В то же время необходимо заботиться о сохранении и восстановлении функции пораженного органа. Сроки иммобилизации и покоя не следует затягивать, заменяя их в фазе дегидратации дозированными, с постепенно расширяющимися объемами лечебной физкультуры и физиотерапевтических процедур.

Растяжения и разрывы. Повреждения тканей с частичным разрывом их при сохранении анатомической непрерывности называется растяжением. Чаще встречается растяжение связок суставов. Механизм травмы обусловлен растягиванием тканей двумя силами, действующими в противоположном направлении, или сильной тягой в одном направлении при фиксированном теле, органе или области. Обычно бывает при падении, поднятии тяжести, беге и т.д. Лечение близко к таковым при ушибе.

Если действующая сила превышает сопротивляемость тканей, то происходит разрыв связок, фасций, мышц, сухожилий, нервов и др.

Клинически разрыв связок характеризуется появлением сильных болей, нарушением движений, кровоизлиянием в мягкие ткани, а иногда и в полость сустава (гемартроз), его отеком, припухлостью, Так, например, наполнение кровью коленного сустава поднимает надколенник над суставными поверхностями костей. При пальпации отмечается флюктуация, а при давлении на надколенник и отпускании его можно ощущать, как он то ударяется о кость, то вновь поднимается (симптом баллотирования надколенника). Основная забота в этих случаях - обеспечить покой, наложить давящую повязку для фиксации сустава. После рассасывания кровоизлияния с конца 2 недели после травмы переходят к осторожным активным движениям, лечебной физкультуре, физиотерапевтическим процедурам. При замедленном рассасывании гемартроза показаны повторные пункции для отсасывания крови и введения антибиотиков. При обширных кровоизлияниях в сустав на синовиальной оболочке образуются рубцы и тяжи, которые иногда приводят к значительному ограничению подвижности сустава.

Разрывы связок и капсулы коленного сустава могут сопровождаться повреждением или отрывом менисков или внутрисуставных связок (крестообразных), которые требуют специальных методов лечения.

Фасции, покрывающие мышцу, разрываются редко. Это происходит обычно от прямого удара по ним. Результатом повреждения бывает щелевидный дефект фасций, что при сокращении мышцы ведет к ее выпячиванию (мышечная грыжа). Лечение этих разрывов - оперативное.

Полные или неполные разрывы мышц наблюдаются редко и происходят обычно при сильном и быстром их сокращении, при поднятии больших тяжестей или при падении. Чаще разрываются патологически измененные мышцы. При полном разрыве мышцы происходит расхождение ее сократившихся концов.

Основные симптомы: боли, кровоизлияние и поперечный дефект мышцы при ощупывании. Покой, иммобилизация конечности, холод на область травмы, а в дальнейшем физиотерапевтические процедуры и лечебная физкультура - лечение неполных разрывов мышц. Полные разрывы лечатся оперативно.

Падение, подъем тяжестей и т.д. могут привести к разрыву сухожилия или к отрыву его от места прикрепления с кусочком кости. Спастическое сокращение мышцы ведет к значительному расхождению концов разорванного сухожилия. Лечение оперативное. Изолированные разрывы нервов отмечаются исключительно редко, чаще при вывихах крупных суставов.

Сдавление (травматическое). Длительное сжатие большой области мягких тканей, приводящее к тяжелым осложнениям - травматическому токсикозу.

Симптомы и течение. При длительном сдавлении, чаще нижних конечностей, наблюдаются изменения во всем организме. Эта травма происходит при обвалах, землетрясениях, бомбардировках, железнодорожных катастрофах и др. В течение нескольких часов после освобождения конечностей от тяжести у пострадавшего отмечается удовлетворительное общее состояние (травматический шок ликвидируется обычной противошоковой терапией). Но через 2-4 дня внезапно развивается недостаточность почек и общее состояние больного резко ухудшается. Отмечается вялость, апатичность с периодами резкого возбуждения. Появляются желтуха, рвота, жажда, боли в пояснице, бред. В дальнейшем развивается азотемия, олигурия, анурия и уремия. Интоксикация, вызывающая недостаточность печени и почек, приводит к смерти около 60 % пострадавших. Местные изменения выражаются в огромных отеках, мягкие ткани становятся плотными, конечности - цианотичными с белыми пятнами, пульс на них отсутствует.

Лечение. Задача - уменьшить зоны некроза мышц, интоксикацию, улучшить работу печени и почек. Для этого:

1. Проводят борьбу с шоком и спазмом сосудов с применением бромидов, хлоралгидрата, алкоголя, атропина, повокаиновой блокады, глюкозы, кислорода и др.

2. Пострадавшие конечности охлаждают льдом, чтобы уменьшить травматический отек, производят рассечение кожи и фасций для уменьшения сдавления мышц отеком. В тяжелых случаях до наступления печеночно-почечного синдрома производят ампутацию для спасения жизни больного.

3. Восстанавливают резервную щелочность крови путем введения 20-25 г гидрокарбоната натрия в 3 л изотонического раствора через рот, внутривенно или капельной клизмой.

4. Усиливают диурез с помощью мочегонных средств.

Сепсис. Тяжелое инфекционное заболевание организма, вызываемое разнообразными возбудителями и их токсинами. Характеризуется своеобразной реакцией организма с однотипной клинической картиной, несмотря на различие вызвавших его возбудителей. Сепсис может быть первичным или вторичным. В начале заболевания можно обнаружить входные ворота - наличие первичного очага, однако в процессе развития влияние его на течение септического процесса может уменьшиться и стать малозаметным. В редких случаях, когда причину сепсиса установить не удается, он носит название криптогенного.

Источником общей гнойной инфекции также могут быть травматические повреждения (открытые переломы, обширные ожоги, раны и др.), а также такие гнойные воспаления, как карбункулы (особенно на лице), флегмоны, гнойные поражения придаточных пазух носа, плевры, брюшины, суставов и др. Сепсис может развиваться при наличии воспалительных очагов любой локализации и величины, однако чаще встречается при обширных гнойных процессах.

Клиника сепсиса определяется тремя моментами:
1) формой сепсиса (молниеносный, острый, хронический, рецидивирующий, с метастазами, без метастазов);
2) прогрессирующей декомпенсацией функций всех органов и систем больного, его истощением;
3) комплексом симптомов, взаимоотношения которых бывают различны.

При молниеносном сепсисе заболевание развивается бурно, приводя к проявлению комплекса симптомов буквально за несколько часов, максимум за 1-2 суток.

При остром сепсисе требуется несколько дней для выявления полной картины общей гнойной инфекции. При подострой форме симптоматика сепсиса не бывает такой выраженной, как при первых двух формах, и процесс развивается медленно, в течение нескольких недель.

Хронический сепсис определяется вялым течением и наличием малозаметных изменений, которые наблюдаются месяцами.

Рецидивирующий сепсис характеризуется сменой периодов обострений, когда вся симптоматика получает яркое проявление, и периодов ремиссий, когда не удается выявить сколько-нибудь заметных признаков инфицирования.

Сепсис с метастазами проявляется развитием множественных гнойников в различных тканях к органах, что сопровождается обострением симптоматики. Вскрытие гнойников приводит к уменьшению ее яркости, например, к снижению температуры, однако при новом образовании гнойников эти проявления снова возникают.

Клиника сепсиса без метастазов обычно более тяжела и постоянна, ремиссий не наблюдается. Большое влияние на остроту клинических проявлений имеет степень реактивности организма на раздражитель.

Все симптомы, характерные для общей гнойной инфекции, разделяют на общие и местные, относящиеся к проявлениям со стороны первичного очага.

Общие симптомы. Частыми признаками, отражающими нарушения общего состояния и деятельности нервной системы, являются головная боль, раздражительность, бессонница, угнетение нервной системы, помрачение или даже потеря (в тяжелых случаях) сознания. Постоянным является повышение температуры, которая при сепсисе без метастазов обычно держится на высоком уровне (39-40°С) и значительно колеблется утром и вечером при наличии метастазов. Важным является симптом, выражающийся в потрясающих ознобах и проливных потах. Характерно снижение массы тела, прогрессирующее ухудшение самочувствия, несмотря на лечение. Иногда появляется геморрагическая сыпь на коже.

Со стороны сердечно-сосудистой системы обычно отмечаются: резкое учащение пульса, уменьшение его наполнения, снижение артериального и венозного давления, ухудшение сердечной деятельности, трофические и сосудистые расстройства (пролежни, тромбофлебиты, тромбозы, отеки).

Функции паренхиматозных органов также заметно нарушаются. Наблюдаются ухудшение деятельности почек (снижение относительной плотности мочи и появление в ней белка и форменных элементов), печени (нередко развитие желтухи и явления гепатита), увеличивается селезенка.

Обычно отмечаются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: отсутствие аппетита, сухой обложенный язык, упорные септические поносы, тошнота и рвота.

Местные симптомы. Рана при сепсисе бледна, отечна, грануляции вялые, бледные, отделяемое скудное грязно-мутного вида, нередко с гнилостным запахом.

Наблюдаются тромбозы сосудов, лимфангиты и лимфадениты. Перечисленные при сепсисе симптомы отличаются значительной стойкостью.

Лечение сепсиса одна из труднейших задач медицины. Ведется также, как и лечение всякого инфекционного процесса, но при общей гнойной инфекции должно быть этиологическим и патогенетическим, т.е. предусматривать комплексное проведение мероприятий и средств, воздействующих на микрофлору, местный очаг, а также на функции органов и систем пораженного организма.

Многочисленные лечебные мероприятия при сепсисе требуют их систематизации:
1) борьба с микрофлорой и интоксикацией;
2) стимулирование иммунобиологических сил организма;
3) улучшение нарушенных функций органов и систем больного;
4) проведение симптоматической терапии.

Задача оперативного лечения местного очага включает: а) своевременность и рациональность хирургического вмешательства; б) создание хорошего оттока из раны, в) дезинфекция раны химико-биологическими препаратами; г) покой раны с использованием иммобилизации и редких перевязок; д) ультрафиолетовое облучение, УВЧ; е) строгое наблюдение за состоянием раны и выявление возможных осложнений.

В случае необходимости проводят повторное хирургическое вмешательство (вскрытие абсцесса, перевязка вены при восходящем тромбофлебите, ампутация конечности и др.). Для успеха необходимо иметь индивидуальный план лечения каждого больного, составленный при учете особенностей организма и течения септического процесса, его фазы и др.

Общие мероприятия состоят в следующем.
1. Создание больному наиболее благоприятных санитарно-гигиенических условий, обеспечение ему полного покоя, тщательный общий уход, гигиена полости рта и др.
2. Питание, будучи лечебным фактором, имеет очень большое значение для исхода септического процесса. Оно должно быть полноценным, высококалорийным, вкусным, богатым витаминами и разнообразным. Это особенно важно ввиду тяжелой интоксикации у больного сепсисом, отсутствия аппетита и больших энергозатрат.

При нарушении секреторной и моторной функции желудочно-кишечного тракта больного рекомендуется кормить небольшими порциями, давая ему перед едой хлористоводородную кислоту с пепсином. Обязательно вводить в организм от 2 до 3 л жидкости в день в виде супов, чая, молока и витаминного питья (морс, соки и др.).

Сколиоз. Боковое искривление позвоночника. Чаще всего приобретенное (5-15 лет), но бывает и врожденное. Неправильная поза детей во время занятий ведет к неравномерной нагрузке на позвоночник и мышцы спины.

Симптомы и течение. Заболевание начинается со слабости мышц спины, плохой осанки, выступающей лопатки. В дальнейшем возникает изменение самих позвонков и их связок, т.е. образуется стойкое боковое искривление. Оно может быть следствием перенесенного рахита, длительных асимметричных нагрузок на мышцы спины. К сколиозу может привести перелом позвонка, его разрушение болезненным процессом (остеомиелит, туберкулез, сифилис). При укорочении одной ноги может наступить функциональный сколиоз.

Клинически можно выделить три стадии. Первая: при утомлении мышц спины появляется сколиоз, а после отдыха искривление исчезает. Вторая стадия: искривление делается постоянным, подвижность позвоночника резко уменьшается. Изменяется форма грудной клетки, лопатка выступает и становится выше на выпуклой стороне грудного сколиоза. При третьей стадии изменяется положение внутренних органов, затрудняется их функция.

Профилактика гораздо эффективнее лечения. Большое значение имеют физкультура и спорт, правильная осанка ребенка, соблюдение режима труда и отдыха.

Лечение. В основном построено на общемобилизующих и специальных гимнастических упражнениях под наблюдением врача. Иногда рекомендуется ношение корсета, а в запущенных случаях - оперативное вмешательство.

Слоновость (элефантиаз). Стойкое увеличение размеров какой-либо части тела (конечности, мошонки) за счет болезненного разрастания (гиперплазии) кожи и подкожной клетчатки, которое вызывается постоянным застоем лимфы с образованием отека. Предрасполагающими факторами могут быть часто повторяющиеся или хронические воспаления (рожистое воспаление, лимфангиты, лимфадениты, тромбофлебиты, трофические язвы голени). Чаще всего поражаются нижние конечности.

Симптомы и течение. В начале заболевания на тыльной стороне стопы появляется небольшой отек, который далее прогрессирует. Образуются толстые складки кожи, утолщение приобретает вид ноги слона. Нередко на коже появляются мелкие пузырьки с жидкостью.

Лечение. Обычно консервативное, направленное на лечение воспалительных заболеваний, улучшение лимфатического оттока из нижних конечностей. В тяжелых случаях применяют хирургические операции.

Сотрясение хроническое приводит к значительным нарушениям функций тканей и органов. Сущность морфологических нарушений недостаточно изучена. Сотрясение мозга и органов грудной клетки по своим последствиям требует особого внимания.

Синдром хронического сотрясения возникает в верхних конечностях при длительной работе с сильно вибрирующими инструментами (электрические перфораторы, отбойные молотки и др.). Вначале это вызывает нарушение функций, а затем приводит к морфологическим изменениям в мышцах, нервах, костях, суставах, которые выражаются в развитии склеротических процессов и проявляются болями и ограничением работоспособности (вибрационная болезнь).

Сужение пищевода. Наблюдается при доброкачественных или злокачественных опухолях, а также после химического ожога пищевода. Рубцовое сужение может наблюдаться при сифилисе и после инфекционных болезней.

Симптомы и течение. Постепенно развивается расстройство глотания. Больному приходится постоянно выплевывать слюну или же у него сразу после питья возникает рвота. А начинается все с затрудненного прохождения твердой пищи по пищеводу. Сначала больные вынуждены запивать ее водой, но постепенно и это не помогает.

Распознавание. Для уточнения диагноза применяют рентгенологическое исследование с контрастом или эзофагоскоскопию.

Лечение. Необходимо учитывать причину сужения пищевода. При рубцовом применяют бужирование пищевода или его пластику. При опухолевом сужении - удаление образования, а при невозможности - наложение гастростомы.

Сужение уретры. Встречаются врожденные и приобретенные. Этиологическим фактором приобретенных стриктур может быть воспаление или травма.

Воспалительное сужение уретры является результатом перенесенного гонорейного уретрита, туберкулеза или сифилиса уретры. Этот вид стриктур характеризуется тем, что они множественные и располагаются, как правило, в передней части уретры. Травматические сужения развиваются быстро - в ближайшие недели после травмы и локализуются, как правило, в задней части уретры. Врожденное сужение уретры чаще бывает в области наружного отверстия или в бульбозной части уретры. Вследствие затрудненного оттока мочи мочеиспускательный канал позади стриктуры расширяется. Застой мочи создает благоприятные условия для развития инфекции - цистита и пиелонефрита.

Симптомы и течение. Первый признак - нарушение мочеиспускания. Струя мочи становится тонкой, опорожнение мочевого пузыря частое, но затруднено, возникает чувство неполного опорожнения. Отек слизистой может вызвать острую задержку мочи.

Лечение. Может быть консервативное (бужирование) или хирургическое.

Тендовагинит крепитирующий. Воспаление сухожильных влагалищ в результате чрезмерной нагрузки на сухожилия - постоянной или кратковременной. Наблюдаются небольшие боли по ходу сухожилия, движения резко болезненны, сопровождаются ощущением хруста или скрипа. Общее состояние больного не страдает. Лечение консервативное - сначала покой (наложение шины, гипса), тепловые и физиотерапевтические процедуры, после стихания острых воспалительных явлений - восстановление подвижности пальцев.

Травма. Повреждением, или травмой, называется воздействие на организм внешних агентов (механических, термических, химических, электрических, лучевых, психических и др.), вызывающих в органах и тканях нарушения анатомии, физиологических функций и сопровождающиеся местной и общей реакцией пострадавшего.

Многочисленные опасности повреждений по времени их развития следует разделить на 3 основные группы:

1. Непосредственные опасности, развивающиеся в момент травмы или в первые часы после нее. Это кровотечение, приводящее к острой анемии, коллапс, шок, повреждения жизненно важных органов.

2. Ближние опасности, которые выявляются в разные сроки (от нескольких часов до нескольких недель) после травмы. Они чаще бывают результатом инфицирования тканей. Может развиться местная гнойная инфекция (нагноение раны, перитонит, плеврит и др.), общая гнойная инфекция (сепсис), газовая гангрена, столбняк и др. Обширные закрытые повреждения с нарушением питания тканей и их распадом могут вызвать травматический токсикоз.

3. Поздние опасности и осложнения.

Развиваются в отдаленные сроки после повреждения. Это осложнения хронической гнойной инфекцией (хронический остеомиелит, свищи и др.), нарушения трофики тканей (трофические язвы), образование рубцов, нарушающих функцию органа (контрактура, травматическая эпилепсия и др.) и различные анатомические и функциональные дефекты органов и тканей.

Особенности травмы и ее осложнений находятся в прямой зависимости от физических свойств травмирующего агента - его объема, тяжести, формы, консистенции, термического и химического состояния и других свойств. Тщательный распрос пострадавшего важен не только для правильного диагноза (например, перелом), но и для определения особенностей повреждения (компрессионный, винтообразный перелом и др.). Большое значение имеет продолжительность, направление и угол действия силы, быстрота движения и др.

Анатомо-гистологические особенности кожи придают ей особую устойчивость. Она сохраняется даже при разрушении глублежащих тканей: закрытых переломах, разрывах внутренних органов, их ушибах и др. Легко повреждаются паренхиматозные органы (селезенка, печень, мозг). Поэтому нередки травмы этих органов при целости брюшной стенки или черепной коробки (разрывы селезенки, печени, ушибы и сотрясения мозга). Костная ткань обладает значительной стойкостью.

Выделяют открытые и закрытые травмы. При открытых повреждаются покровы организма, что резко увеличивает опасность их инфицирования. При закрытых кожа и слизистые оболочки остаются целыми.

По виду агента, вызвавшего повреждения, травмы бывают механические, термические, химические, электрические, лучевые, психические, операционные, родовые и др.

Выделяются также повреждения не проникающие и проникающие в полости (живота, груди, черепа, сустава) с явной опасностью их заражения инфекцией.

Лечебное содействие оказывают на травматологическом пункте, в хирургических кабинетах поликлиник. При тяжелой травме госпитализируют в хирургическое или специализированное травматологическое отделение. Главная задача - сохранить жизнь пострадавшему, восстановить анатомическое строение, функции поврежденного органа и трудоспособность человека. Вначале принимают меры к устранению шока и острой анемии. Проводится профилактика раневой инфекции: введение противостолбнячной сыворотки, ранняя (в первые часы) и полноценная активная хирургическая обработка раны с удалением всех загрязненных, травмированных и обреченных на некроз тканей. В последующем - антибиотики и восстановление анатомических соотношений путем сшивания.

При закрытых переломах необходима своевременная репозиция (установление и правильное положение) смещенных костных отломков и фиксация их на все время, необходимое для их сращения. Удаление поврежденного органа производится только при его нежизнеспособности и размозжении тканей конечности (мышцы, кости, суставы) или при невозможности обеспечить надежную остановку кровотечения и устранить опасность острой анемии (удаление селезенки при ее разрыве).

Трещины заднего прохода. Возникают при запорах и вызывают сильнейшие боли при дефекации, иногда и вне ее. Расположение трещин обычно радиальное. При длительном существовании края трещин подвергаются омозолению.

Лечение свежих трещин консервативное: гигиеническое содержание промежности в чистоте, устранение запахов, теплые микроклизмы с отваром ромашки и новокаином, парасакральные новокаиновые блокады. Хронические трещины, а также трещины, не поддающиеся консервативному лечению, подлежат оперативному вмешательству.

Тромбофлебит. Воспаление стенок вен с образованием в них тромба. Выделяют флебит, при котором воспалены стенки вен, но тромбообразования нет. В развитии заболевания лежит комплекс причин: инфекция, замедление тока крови по венам, понижение реактивности организма, изменение состава крови, повышение ее свертываемости и нарушение целости стенок сосудов.

Различают острый, подострый и хронический тромбофлебит. По локализации выделяют тромбофлебит глубоких и поверхностных вен, а по характеру процесса - гнойный и негнойный.

Симптомы и течение. При остром тромбофлебите глубоких вен в первые дни отмечаются сильные боли в конечности, температура повышается до 39,5-40°С, наблюдается значительный отек всей конечности, кожа на ней становится напряженной, блестящей, бледной, а иногда цианотичной.

Напряженная конечность обычно холоднее здоровой. В случаях перехода острого тромбофлебита в гнойный наблюдается развитие множественных абсцессов по ходу тромбированной вены, что может привести к флегмоне конечности. Очень часто острый тромбофлебит излечивается, не переходя в хроническую стадию. Сроки течения острого тромбофлебита от 10 дней до 3 мес. и более.

Острый тромбофлебит поверхностных вен начинается нерезко выраженными болями по ходу поверхностных венозных стволов, повышением температуры до 37,5°С, редко до 38°С, а в дальнейшем температура становится субфебрильной и нормальной. Отмечается небольшая отечность пораженной конечности. Кожа по ходу вен гиперемирована в виде полос, потом появляются уплотнения различной величины, в зависимости от диаметра пораженной вены, которые можно определить при осторожной пальпации. Чаще поражается большая подкожная и, реже, малая подкожная вена нижних конечностей. Длительность заболевания - от 10 до 30 дней.

Хронический тромбофлебит глубоких и поверхностных вен протекает длительно - от нескольких месяцев до 1 года и более.

При мигрирующем тромбофлебите поражаются преимущественно поверхностные вены верхних и нижних конечностей. Внезапно появляются болезненные узелки по ходу вен, кожа над ними припухает и краснеет. Такие узелки возникают по ходу поверхностных вен в различных участках то одной, то другой конечности. Общее состояние больного изменяется мало. Температура чаще субфебрильная. Мигрирующий тромбофлебит часто рецидивирует и длится годами. Это заболевание чаще бывает у мужчин. Оно характеризуется одновременным поражением артерий и относится к группе облитерирующего тромбангита.

Лечение. Может быть консервативным и хирургическим. При остром тромбофлебите (особенно глубоких вен) рекомендуется строгий постельный режим, предотвращающий возможность распространения микрофлоры и возникновения эмболий. Возвышенное положение конечности на шине способствует улучшению венозного оттока и уменьшению отека и болей. Рекомендуется питье (до 2-3 л в сутки), если нет противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы.

При остром и подостром поверхностном тромбофлебите больным разрешается поворачиваться, садиться, высвобождать конечность из шины на 10-20 мин. и держать ее в горизонтальном положении. Для улучшения коллатерального кровообращения при подостром и хроническом тромбофлебите рекомендуются согревающие компрессы. При остром тромбофлебите, особенно в первые дни заболевания, тепловые процедуры, жировые повязки вследствие усиления болей применять не следует. Для уменьшения болей и улучшения коллатерального кровообращения применяют поясничную новокаиновую блокаду по Вишневскому: в околопочечную клетчатку пораженной стороны вводят 80 мл 0,25-0,5 % раствора новокаина, повторяя инъекции через 5-6 дней (23 раза). Применение холода в этих случаях допустимо, если у больного определяется пульс на артериях стопы пораженной конечности. При ослаблении или отсутствии пульсации холод усиливает спазм артерий.

Физиотерапевтические методы (ультрафиолетовое облучение, соллюкс, инфракрасныелучи и др.) применяют при хронической стадии поверхностного тромбофлебита, в период организации тромба. Курортное лечение (Пятигорск, Сочи-Мацеста) можно разрешить строго индивидуально только при длительно существующем хроническом поверхностном тромбофлебите без обострений и трофических расстройств.

Для лечения тромбофлебитов во всех стадиях применяют антикоагулянты в комплексе с приведенными выше методами. Антикоагулирующие средства понижают свертываемость крови. Гирудотерапию (пиявки) следует применять только при остром тромбофлебите, если у больного имеются противопоказания к антикоагулянтам. Гирудин, попадая из желез пиявок в кровь, понижает ее вязкость и свертываемость. Наряду с этим исчезает спазм артериальных сосудов. Пиявки можно ставить одновременно по 5-10 штук на конечность по ходу пораженного сосуда, через 5-6 дней повторять процедуру. Кожа на конечности должна быть выбрита и вымыта теплой водой без мыла. Для быстрого присасывания пиявок кожу смазывают раствором глюкозы или сладкой водой. Силой пиявку снимать не следует, так как она, насосав 10-20 мл крови, отпадает сама. Не рекомендуется применять пиявки при анемии, пониженной свертываемости крови, в первые месяцы беременности и во время лечения ртутными препаратами.

Дикумарин, неодикумарин, фенилин, сипкумар и др. уменьшают содержание протромбипа в крови и этим предотвращают образование новых тромбов в сосудах, применять эти препараты нужно под контролем содержания протромбина в крови, норма которого колеблется от 87 до 100%, а при тромбофлебите достигает 117-127 %. Снижение протромбина до 25-30 % следует считать предельным, так как дальнейшее может привести к кровотечениям из носа, десен, матки, к гематурии и др.

Быстрое снижение протромбина в крови под влиянием антикоагулянтов связано с возрастом и индивидуальной чувствительностью больного к этим препаратам. Наиболее чувствительны к ним больные старше 60 лет. При появлении микрогематурии дачу препарата временно прекращают. С появлением других кровотечений препарат отменяют и назначают средства, повышающие свертываемость крови (витамин К, 10% раствор хлорида кальция внутрь, переливание гемостатических доз крови и сыворотки).

Антикоагулянты противопоказаны при наличии свежих ран, язв, открытых форм туберкулеза легких, болезней почек, печени, геморрагических диатезах и др. При высокой температуре или подозрении на гнойный тромбофлебит применяют антибиотики. Как средство непосредственного воздействия на тромбы используют фибринолитические препараты, которые в ранних стадиях процесса приводят к лизису тромбов. К препаратам фибринолитического действия относятся фибринолизин, стрептокиназа, урокиназа, трипсин, химотрипсин.

Хирургические методы: производят перевязку вен, рассечение, венэктомию и иссечение тромбированных узлов поверхностных вен.

Профилактика. Определяется своевременным лечением заболеваний, которые осложняются развитием тромбофлебитов. Больные с варикозным расширением вен, трофическими язвами и т.д. должны своевременно подвергаться хирургическому лечению. Повышение уровня протромбина в крови вызывает необходимость назначения антикоагулирующих средств, что особенно необходимо больным с ограничением активных движений.

Ушиб. Повреждение тканей или органов без нарушения целости кожи непосредственным действием тупого предмета на тот или иной участок тела. Механизм травмы может быть различным - падение на какой-либо предмет или удар предметом. Характер и тяжесть повреждения зависят от особенностей травмирующего агента, (его тяжести, консистенции, быстроты действия и др.) и вида ткани, на которые действует травма (кожа, мышцы, жир, кости и др.), их анатомо-физиологического состояния (наполнение, напряжение и др.).

Клиническая картина: появление болей, кровоподтека, припухлости, нарушение функции ушибленного органа или области, развитие травматического отека.

Действие большой силы по касательной сопровождается обширной отслойкой кожи. Ушиб крупного нерва может вызвать шок или паралич области, иннервируемой ушибленным нервом, ушиб сустава - нарушение его функции и др.

Первая помощь. Сразу после ушиба основная задача - уменьшить боль и прекратить кровоизлияние в ткани. Достигается обеспечением покоя, возвышенным положением ушибленной области, холодом для сокращения сосудов и давящей повязкой. На 2-3 день, когда поврежденные сосуды надежно затромбировались; используют средства, ускоряющие рассасывание кровоизлияния. Для этого применяют местно - тепло и физиотерапевтические процедуры, расширяющие сосуды. При наличии гематомы лечение амбулаторное - показано отсасывание крови с введением в полость антибиотиков.

Исходом ушиба обычно является рассасывание кровоизлияния и образование на этом месте рубца. Функция пострадавшего органа в зависимости от величины поражения и проводимого лечения восстанавливается полностью или частично.

Фимоз . Стойкое сужение крайней плоти, не позволяющее полностью обнажить головку полового члена. Может быть врожденным и приобретенным, например, из-за Рубцовых изменений крайней плоти при хронических баланопоститах.

У новорожденных фимоз явление физиологическое. К 2-3 годам рыхлые спайки между, головкой полового члена и крайней плотью разрушаются и кольцо ее расширяется. Нарушение этого процесса приводит к фимозу. Насильственное обнажение головки может привести к ущемлению ее кольцом крайней плоти (парафимоз). Лечение фимоза только хирургическое - иссекается крайняя плоть.

Флегмона. Острое гнойное разлитое воспаление клетчаточных пространств (подкожной, межмышечной, забрюшинной и др.). В отличие от абсцесса процесс не имеет четких границ. Возбудителями обычно являются стафилококки и стрептококки, но может вызываться и другими гноеродными микробами, которые проникают в клетчатку через случайные повреждения кожи, слизистых оболочек или гематогенным путем. Флегмона может быть вызвана также введением под кожу различных химических веществ (скипидар, керосин, бензин и др.). Является самостоятельным заболеванием, но может быть и осложнением различных гнойных процессов (карбункул, абсцесс, сепсис и др.). Воспалительный экссудат распространяется по клетчатке, переходя из одного фасциального футляра в другой через отверстия для сосудисто-нервных пучков. Раздвигая ткани, сдавливая и разрушая сосуды, гной приводит к некрозу тканей.

По характеру экссудата выделяют серозную гнойную, гнойно-геморрагическую и гнилостную формы флегмоны. В зависимости от локализации различают эпи - и субфасциальную (межмышечную).

Ряд локализаций флегмоны носит специальные названия. Так, воспаление околопочечной клетчатки называется паранефрит, околокишечной клетчатки - парапроктит и др. Чаще всего воспаляется подкожная клетчатка, что связано с ее слабой сопротивляемостью инфекции и частыми травмами.

Симптомы и течение. Характеризуются быстрым появлением и распространением болезненной припухлости, разлитым покраснением кожи над ней, высокой температурой (40°С и выше), болями, нарушением функции пораженной части тела. Далее припухлость превращается в плотный инфильтрат, который затем размягчается и появляется симптом флюктуации. Течение флегмоны обычно тяжелое.

Часто встречаются злокачественные по течению формы, когда процесс быстро прогрессирует, захватывая обширные участки подкожной, межмышечной клетчатки и сопровождается тяжелой интоксикацией.

При вторичном развитии флегмоны (остеомиелит, гнойный артрит, гнойный плеврит, перитонит и др.) необходимо выявить основное заболевание.

Флегмона, возникшая первично, может привести к ряду осложнений (лимфаденит, лимфангит, рожа, тромбофлебит, сепсис и др.). Распространение процесса на окружающиеткани ведет к развитию гнойного артрита, тендовагинита и других гнойных заболеваний. Флегмона лица может осложниться прогрессирующим тромбофлебитом вен лица и гнойным менингитом.

Лечение. Больных флегмоной обязательно госпитализируют. В начале заболевания допустимо консервативное лечение: назначается постельный режим, обеспечивается покой для больной конечности, внутримышечно вводятся большие дозы антибиотиков, назначается обильное питье, молочно-растительная диета, сердечные средства, болеутоляющие. Ткани в окружности флегмоны обкалывают раствором антибиотиков в новокаине, местно - сухое тепло, УВЧ. Процесс может остановиться: сформироваться абсцесс или ограниченная флегмона. Лечение завершается вскрытием и дренированием.

При прогрессирующей флегмоне отсрочка оперативного вмешательства недопустима. Если нег улучшения после операции и общего лечения, следует предложить наличие местного или общего осложнения (дальнейшее прогрессирование флегмоны, тромбофлебит, рожа, гнойный затек, септическое состояние).

При тяжелом состоянии в связи с угрозой для жизни больного редко, но может возникнуть необходимость ампутации конечности.

Фурункул. Острое гнойное воспаление волосяного мешочка и окружающих его тканей. Вызывается чаще золотистым, реже белым стафилококком.

Предрасполагают к развитию заболевания загрязнение кожи и микротравмы, ослабление защитных сил организма из-за истощающих хронических заболеваний, авитаминоза, сахарного диабета и др.

Симптомы и течение. Во время образования пустулы в виде узелка больной ощущает легкий зуд и покалывание. На 1-2-е сутки возникает воспалительный инфильтрат. Он выступает конусообразно над уровнем кожи, которая краснеет и становится болезненной при прикосновении. На вершине инфильтрата отмечается небольшое скопление гноя с черной точкой (некроз) в центре.

Пустула обычно прорывается и подсыхает, а на 3-7 сутки инфильтрат гнойно расплавляется и некротизированные ткани в виде стержня вместе с остатками волоса выделяются с гноем. Образовавшаяся рана очищается, заполняется грануляционной тканью и заживает. Отек вокруг нее постепенно уменьшается, боли исчезают. На месте воспаления остается небольшой, белесоватый, несколько втянутый рубец.

Множественные поражения фурункулами, которые появляются одновременно или последовательно один за другим на различных участках тела - называется фурункулезом. Когда он длится с небольшими ремиссиями в течение нескольких лет, то является хроническим, рецидивирующим.

На местах, лишенных волос (ладони и ладонная поверхность пальцев, подошвы) фурункулы не развиваются. Наиболее часто наблюдаются на участках кожи, подвергающихся загрязнению (предплечья, тыл кисти) и трению (задняя поверхность шеи, поясница, ягодичная область, бедра). Обычно ФУРУНКУЛ не вызывает значительных нарушений самочувствия. Боли бывают умеренные, но при локализации, например, в наружном слуховом проходе, в носу - значительные. В области лица (губы, лоб), а также на мошонке фурункулы сопровождаются значительным отеком окружающих тканей, что объясняется рыхлостью подкожной клетчатки здесь.

Тяжелое клиническое течение нередко наблюдается при фурункулах верхней губы, носогубной складки, носа, суборбитальной (окологлазной) области. Особенности развития венозной и лимфатической сети на лице способствует быстрому распространению микробов. Тромбофлебит вен при фурункуле лица может распространиться по анастомозам на венозные синусы твердой мозговой оболочки, что ведет к их тромбозу, создавая угрозу гнойного базального менингита. Быстро нарастает отек лица, пальпируются плотные болезненные вены, резко ухудшается общее состояние больного, температура тела достигает высокого уровня (40-41°С), может быть выражена ригидность затылочных мышц, нарушение зрения (поражение хиазмы).

К осложнениям фурункулов следует отнести лимфангит и регионарный лимфаденит.

Особую опасность представляют бурно прогрессирующие острый тромбофлебит и сепсис. Острый тромбофлебит обычно развивается при фурункулах, располагающихся вблизи крупных подкожных вен, а сепсис - при фурункулах лица. Они нередко являются следствием попыток выдавить содержимое фурункула, срезывания его во время бритья, травме при массаже. Прогноз при этих осложнениях очень серьезен.

Лечение. Тщательный туалет кожи вокруг очага воспаления: протирание 70 % спиртом, 2 % салициловым спиртом или смазывание 1-3 % спиртовым раствором метиленового синего, бриллиантового зеленого и др. Волосы вокруг инфильтрата тщательно выстригают. В самом начале процесса абортивное действие иногда оказывает повторное смазывание пустулы настойкой йода. Мази с различными антисептиками употребляют только тогда, когда очаг вскрылся и опорожнился от гноя. При наличии некротических масс целесообразны гипертонические растворы хлорида натрия.

Показано сухое тепло (грелка, солюкс, лампа Минина), а также УВЧ, что оказывает болеутоляющий эффект.

Компрессы делать не следует, так как они способствуют образованию множественных инфильтратов. При фурункулах туловища, шеи и конечностей следует применять наклейки, которые предохраняют кожу в области воспаления от трения. Иногда в ранней стадии фурункул обкалывают антибиотиком с новокаином или делают с ним электрофорез, однако многие хирурги отдают предпочтение внутримышечным инъекциям.

При фурункулах лица повязки обычно не применяются. Категорически запрещается выдавливание содержимого фурункула и массаж в области очага воспаления. При высокой температуре назначают строгий постельный режим, жидкую пищу, больному запрещают разговаривать, жевать. Необходимо как можно раньше начать энергичное лечение антибиотиками, причем целесообразно комбинировать их с приемами внутрь сульфаниламидных препаратов. Оперативное вмешательство применяют редко. Однако при развитии флегмоны она подлежит безотлагательному вскрытию.

При рецидивирующих фурункулах проводят неспецифическую стимулирующую терапию в виде аутогемотерапии (внутримышечные инъекции аутокрови по 5-10 мл через 1-2 дня, всего 3-5 инъекций), делают переливание малых доз консервированной крови. При хроническом фурункулезе эффективны иммунизация стафилококковым анатоксином, введение гипериммунной сыворотки, гамма-глобулина и повторные переливания малых доз крови.

Цистит. Воспаление мочевого пузыря. Встречается довольно часто при проникновении инфекции в мочевой пузырь. Заболеванию способствует прием острой пищи, употребление алкогольных напитков, переохлаждения, а также запоры.

Симптомы. Частые, болезненные мочеиспускания малыми порциями. Боли носят острый характер, усиливаются к концу мочеиспускания. Возможна гематурия (кровь в моче).

Для лечения в остром периоде необходимо строгое соблюдение диеты, обильное питье, применение мочевых антисептиков (нитрофураны), следить за регулярным стулом.

Шок. Резкое прогрессирующее нарушение всех жизненных функций организма, развивающееся в результате травмы. В основе - тяжелые изменения функций центральной нервной системы.

Шок отмечается у 5-10 % больных с серьезными травмами и нередко осложняет течение тяжелых операций.

В зависимости от причин различают шок: травматический, операционный, гемолитический (развивающийся в связи с гемолизом при переливании несовместимой крови). Выделяют также психический, анафилактический, септический и другие виды.

По клиническим проявлениям бывает: легкий, средней тяжести и тяжелый шок или 1 степени - при систолическом артериальном давлении 90 мм рт. ст.; II степени - при артериальном давлении 90-70 мм рт. ст.; III степени - при артериальном давлении 70-50 мм рт. ст. и IV степени - при артериальном давлении ниже 50 мм рт. ст.

По времени развития выделяют первичный (ранний) шок, развивающийся в момент повреждения или сразу после него, и вторичный (поздний) шок, который обычно возникает через несколько часов после травмы, когда нервно-рефлекторные нарушения усугубляются интоксикацией, всасыванием продуктов распада тканей, дополнительной травмой или усилением болей после прекращения действия обезболивания.

Раньше шок подразделяли на эректильный и торпидный, но в настоящее время принято считать, что это не отдельные его виды, а последовательно развивающиеся фазы единого патологического процесса. Эректильная фаза шока развивается в момент травмы и бывает кратковременной. Она характеризуется наличием у пострадавшего резко выраженного моторного и психического возбуждения. Эта фаза переходит в торпидную, характеризующуюся угнетением, торможением нервной системы и резким понижением всех жизненных функций организма.

Распознавание. Поставить диагноз шока легко. Но при множественных повреждениях дифференциальная диагностика шока с тяжелым состоянием, вызванным другими причинами, нередко бывает трудной. Острая кровопотеря, тяжелые, несовместимые с жизнью повреждения, жировая эмболия, гипоксемия, интоксикация протекают с клинической картиной, напоминающей шок, но тщательное изучение анамнеза и симптоматики помогают правильному распознаванию.

Лечение. Наиболее успешна комплексная, патогенетическая терапия шока, начатая в ранние фазы его развития. При лечении учитывают область травмы, пути передачи нервных импульсов, наличие тех или иных факторов, отягощающих течение шока, и вызванные им нарушения функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, обмена веществ и др. Основными задачами являются:

1. Прекращение потока нервных импульсов с периферии в центр, т.е. потока болевых импульсов из области травмы в центральную нервную систему.

2. Уменьшение возбудимости центральной нервной системы путем создания абсолютного покоя, назначением аналгетических и седативных препаратов, борьба с токсемией, гипоксемией, плазмокровопотерей.

3. Ликвидация последствий шока, восстановление нарушенных функций, в первую очередь гемодинамики.

Электротравма. Широкое применение электричества на производстве и в быту привело к увеличению несчастных случаев, вызванных электрическим током. Иногда причиной их бывает поражение атмосферным электричеством - молнией. Для жизни опасными считаются переменные токи напряжением 120 В и выше, хотя описаны случаи смертельных исходов тока гораздо меньшего напряжения (65 В).

Симптомы и течение. При непосредственном действии тока на организм развиваются общие нарушения (расстройство деятельности центральной нервной системы, сердечно-сосудистой и дыхательной систем и др.). Под влиянием тепла (джоулево тепло), а также химического воздействия электрического тока на коже возникают характерные изменения - т.н. "знаки тока" у места его входа и выхода. Последствиями электротравмы бывают ослепление, ожоги вольтовой дугой, повреждение органов слуха и др.

Причинами смерти при электротравме являются параличи: первичный сердца, дыхания, одновременный и сердца и дыхания, паралич мозга (электрический шок). Может развиться состояние мнимой смерти с резким нарушением и ослаблением функций жизненно важных органов и почти полным отсутствием признаков жизни у пострадавшего. После возвращения сознания больные жалуются на головную боль, слабость. Отмечается повышенная возбудимость, светобоязнь, чувство страха. Неврологическое исследование выявляет исчезновение нормальных или появление патологических рефлексов. Пульс обычно замедлен, напряжен, иногда учащен, границы сердца расширены (рентгенологически и перкуторно), тоны глухие, аритмия. Значительное отклонение от нормы электрокардиограммы и электроэнцефалограммы.

При тяжелых поражениях развивается отек легких, острая печеночная недостаточность, энтериты. В легких случаях - повышенная утомляемость, слабость, подавленное настроение, снижение памяти, слуха, зрения, обоняния. Исследования периферической крови указывают на лейкоцитоз, сдвиги формулы влево, появление патологических форм. Часто указанные нарушения развиваются не сразу, а спустя некоторое время, некоторые остаются на более или менее продолжительный срок.

Местные изменения при электротравме весьма сходны с таковыми при термических ожогах. "Знаки тока" - представляют собой круглой формы серые пятна, иногда плотные, приподнятые над поверхностью сухие участки кожи, часто в виде обычного струпа. Знаки тока малоболезненны и почти лишены воспалительной реакции вокруг. В более тяжелых случаях пораженные части тела обугливаются и подчас имеют вид препарированных участков (препарирующая электротравма). Кости в таких случаях плавятся.

Местные нарушения клинически протекают благоприятно, без нагноения и общих явлений, с хорошими грануляциями и в дальнейшем с мягкими рубцами, но заживление идет медленно. Так как при электротравме сильно страдают сосуды, могут наблюдаться сильные, вторичные кровотечения.

Хроническая электротравма . Длительное действие электрического тока (работа у мощных генераторов и др.) может вызвать ряд изменений, которые выражаются в быстрой утомляемости, головных болях, расстройствах сна, забывчивости. Отмечается гипотония, тремор, расширение зрачков.

Первая помощь при злектротравме. Должна оказываться немедленно - на месте происшествия, не теряя времени на перенос пострадавшего. Комплекс лечебных мероприятий проводится настойчиво в течение 23 часов. Только ясно выраженные признаки смерти (появление трупных пятен, окоченение, показания электрокардиограммы) указывают на безнадежность положения.

Пострадавший немедленно должен быть освобожден от воздействия тока. Существующее в быту мнение о том, что оживлению способствует закапывание в землю, не имеет никакого научного обоснования и является очень вредным, так как ведет к асфиксии и охлаждению тела. При отсутствии сердечной деятельности делают искусственное дыхание. Одновременно проводят противошоковые мероприятия (внутривенное введение сердечных средств, лобелина, согревание конечностей, переливание внутривенно и внутриартериально крови, оксигенотерапия).

На ожоги и другие повреждения накладывают стерильную повязку.

Лечение. После электротравмы возможно резкое ухудшение состояния, поэтому необходим тщательный уходи соблюдение постельного режима. Лечение общих расстройств сводится к общепринятым мероприятиям (применение терапевтических средств, наблюдение невропатолога и др.).

Ожоги при электротравме лечатся консервативно, что объясняется неопределенностью их границ и на большом протяжении изменениями сосудов. Активная тактика возможна в случаях, если значительное иссечение тканей при ожогах III степени не приведет к снижению функций органа. При тяжелых поражениях прогноз сомнителен, даже при сравнительно хорошем в первое время самочувствии пострадавшего. Описаны случаи, когда пострадавшие, выйдя из тяжелого состояния, через некоторое время погибали.

Профилактика электротравмы полностью слагается из мероприятий по технике безопасности и разъяснительной работы, проводимой как медицинским, так и техническим персоналом.

При поражении атмосферным электричеством действие оказывается очень мощным (напряжение измеряется миллионами вольт), но кратковременным разрядом. Считается, что молния вызывает более тяжелые последствия (отрывы отдельныхчастей тела, обугливание), а также симметричность двигательных расстройств. Характерной "фигурой" молний является ветвящаяся (древовидная) извилистая кривая. Лечение то же, что и у пострадавших от электротока.

Эндартериит облитерирующий. Тяжелое прогрессирующее заболевание сосудов, которое приводит к нарушению кровообращения и гангрене конечности. Страдают главным образом мужчины. Этиология заболевания неизвестна. Моментами, способствующими развитию болезни, считаются: повторные длительные охлаждения ног, нервно-психические травмы, хроническое отравление никотином (курение) и другими ядами. Облитерирующий эндартериит является общим заболеванием с преимущественной локализацией в сосудах нижних конечностей.

Считается, что в начале развития болезни изменениям в стенках сосудов предшествуют морфологические нарушения нервных элементов конечностей, которые состоят в дегенеративных изменениях преимущественно мякотных нервных волокон. В дальнейшем появляется спазм сосудов, а затем морфологические изменения всех слоев и стенок, которые носят характер разрастания соединительной ткани, их склероза, что в конечном счете приводит к облитерации просвета сосуда. Процесс начинается с магистральных сосудов конечностей и постепенно распространяется в периферическом направлении с вовлечением их ветвей.

В поздних фазах развития болезни дегенеративные изменения нервов и процесс облитерации сосудов отмечаются не только на конечностях больного, но и во всех органах, включая головной мозг и сердце.

Симптомы и течение. Клинические проявления выражаются в том, что конечности становятся холодными, кожа бледной, отмечается быстрая утомляемость, появляются сильные боли в икроножных мышцах при быстрой ходьбе, которые проходят при остановке (перемежающаяся хромота). Появление болей сопровождается исчезновением пульса на больной конечности. Постепенно боли усиливаются и становятся постоянными, мучительными. Они лишают больного сна и приводят к тяжелому невротическому состоянию. Далее появляются симптомы нарушения трофики тканей (цианоз, ломкость ногтей, отек, сухость, шелушение, блеск кожи). При прогрессировании болезни развивается некроз тканей с образованием язв или гангрены.

В течении облитерирующего эндартериита отмечаются периоды стихания и обострения процесса (циклическое течение).

Выделяют четыре фазы течения болезни.

1. Дистрофия нервных элементов. В этой фазе выраженных клинических проявлений не бывает, так как нарушение трофики кровообращения компенсируется коллатералями.

2. Фаза спазма магистральных сосудов с недостаточностью коллатерального кровообращения. Клинически проявляется похолоданием, утомляемостью ног, перемежающейся хромотой вследствие болей и др.

3. Фаза развития соединительной ткани во всех слоях стенок магистральных артерий и их крупных ветвей, но более выраженная в интиме. Клинически наблюдаются симптомы нарушения трофики, упорные боли, ослабление пульсации и снижение осцилляций.

4. Полная облитерация магистральных сосудов или их тромбирование и развитие склеротических изменений в сосудах других органов. Клинически наблюдаются явления некроза, гангрены конечности. Ведущие симптомы заболевания: боль, нарушение тканей, их некроз.

Длительность развития болезни различна. При нерезко выраженных симптомах периоды обострения сменяются длительными ремиссиями, и болезнь может продолжаться многие годы. В других же случаях быстро нарастающее нарушение кровообращения конечности в течение нескольких месяцев приводит к ее гангрене. Нарушения кровообращения и гангрену, вызванные облитерирующим эндартериитом, следует отличать от старческой гангрены, развивающейся при артериосклерозе в связи со старением организма.

Лечение. В настоящее время не существует методов лечения, которые могли бы остановить прогрессирующее поражение артерий. Многочисленные из применяемых методов лечения направлены на снятие спазма сосудов и ускорение развития коллатералей.

Их делят на четыре группы:
1) методы местного воздействия на сосуды конечностей,
2) общего воздействия на весь организм,
3) воздействие на отдельные системы организма (нервная, сердечно-сосудистая, эндокринная и др.),
4) комбинированные методы местного, общего, консервативного или оперативного лечения.

Если консервативные методы успеха не дают, применяют хирургическую тактику, которая включает в настоящее время четыре вида операций.

1. Симпатэктомия, при которой удаляют второй и третий поясничные узлы пограничного симпатического ствола со стороны поражения или с обеих сторон, что приводит к расширению коллатералей.

2. Шунтирование, т.е. наложение обходного сосудистого анастомоза. Сосудистый протез вшивают выше и ниже места сужения сосуда, в результате чего улучшается кровообращение конечности. Эти операции выполняются после проверки проходимости нижних (дистальных) отделов сосуда с помощью артериографии.

3. Тромбинтимэктомия, когда удаляют тромб, закрывающий просвет сосуда, и разросшуюся интиму.

4. Ампутация производится при гибели тканей, т.е. при гангрене, и вследствие мучительных болей, не поддающихся лечению.

Эпидидимит. Воспаление придатка яичка. Инфекция проникает через семевыносящий проток из соседних органов или заносится током крови и лимфы. Способствуют заболеванию переохлаждения, травма мошонки, половые излишества. Может развиться как осложнение острой гонореи, хронического туберкулеза.

Через 5 мес. образовавшийся пузырек имеет в диаметре 5 мм. В дальнейшем пузырек растет медленно, годами, и постепенно, спустя 20-25 лет, достигает больших размеров, емкостью 10 л и более: соединительно-тканная капсула со стенками из хитина. Полость этой кисты наполнена слегка желтоватой жидкостью нейтральной реакции, содержащей хлорид натрия, виноградный сахар, тирозин, янтарную кислоту, альбумин и др. Хитиновая оболочка состоит их двух слоев: наружного плотного (кутикулярного) толщиной до 0,5 см и внутреннего (герминативного) зародышевого, из которого образуются в большом количестве, иногда до 1000, дочерние пузыри.

Клинические проявления при начальных стадиях заболевания обычно скудны, они выявляются, когда киста достигает значительных размеров или в связи со своим расположением сдавит важный орган и приведет к нарушению его функции. Эхинококковая киста внутренних органов (печень, почки, селезенка и др.) обычно распознается, когда прощупывается тугоэластическая опухоль, а поражение легких, костей определяется на рентгеновских снимках в виде кистозных образований.

Важными общими симптомами эхинококкоза являются периодически развивающиеся признаки аллергической реакции (крапивница и др.), что обычно связано с всасыванием эхинококковой жидкости при надрывах оболочки кисты или в результате операции. Для эхинококкоза, как, впрочем, и для других глистных заболеваний, характерна эозинофилия, достигающая 10-25 %.

Специфической лабораторной реакцией считается реакция Касони, которая при эхинококке бывает положительной в 89-90 % случаев. Техника производства реакции Касони следующая: 0,2 мл стерильной эхинококковой жидкости вводят внутрикожно. При положительной реакции на месте введения жидкости появляется покраснение, а далее сплошная интенсивная краснота (кожная анафилаксия).

Опасными осложнениями эхинококковой кисты являются нагноение или разрыв ее с обсеменением брюшной, плевральной или какой-либо другой полости.

Распознавание. Диагностика эхинококкоза нередко представляет значительные трудности. За последние годы в дополнение к общеклиническим методам исследования стали шире применять контрастные методы, например, трансумбиликальную портогепатографию, селективную ангиографию чревной артерии, сканирование с помощью радиоактивных изотопов, которые помогают поставить диагноз эхинококкоза печени, компьютерную томографию.

Лечение. Извлечение эхинококка возможно только оперативным путем. Существует несколько методов операции:

1) радикальная эхинококкэктомия, т.е. полное удаление эхинококковой кисты вместе с ее фиброзной оболочкой, 2) вскрытие кисты с удалением жидкости, всех дочерних пузырей и хитиновой оболочки с протиранием образовавшейся полости дезинфицирующим раствором формалина и тампонированием, дренированием или зашиванием ее наглухо.

При вскрытии эхинококковой кисты особое внимание обращают на изоляцию полостей тела и тканей от эхинококковой жидкости, так как ее попадание в полости (брюшную, грудную и др.) или на стенки раны может привести к обсеменению.

Профилактика. Определяется правильной организацией санитарного контроля на бойнях. Исключение возможности использования пораженных эхинококком органов животных или скармливания их собакам. Важное значение имеет также ветеринарный надзор за собаками, особенно за домашними, а при содержании и общении с ними строжайшее соблюдение правил личной гигиены.

Язва. Дефект покровов и глублежащих тканей, развивающийся в результате омертвения их, с отсутствием или слабовыраженными процессами регенерации и хроническим течением. Язвы являются полиэтиологическим заболеванием в результате следующих причин.

1. Расстройства кровообращения и лимфообращения. К этой группе относятся язвы, развившиеся в результате нарушений артериального кровообращения при эмболиях, тромбозах и др., нарушений венозного кровотока при варикозном расширении вен, при тромбофлебитах, нарушении лимфотока у больных со слоновостью, с отеками и др.

2. Изменения стенок сосудов при артериосклерозе, облитерирующем эндартериите, болезни Рейно и др.

3. Травматические повреждения: механические, термические, электрические, химические, лучевые и другие язвы.

4. Развитие инфекции. При инфицировании гнойной микрофлорой может появиться обычная, вульгарная язва; при поражении сифилисом, туберкулезом, лепрой или грибами возникают специфические язвы (туберкулезная, сифилитическая, лепрозная, актиномикотическая и др.).

5. Расстройства обмена. К этой группе относятся язвы при сахарном диабете, цинге, болезнях крови, апемиях.

6. Трофические расстройства. В эту группу входят язвы, возникшие при спинной сухотке, сирингомиелии, попреждении нервов и др.

7. Изъязвления опухолей.

Каждая из перечисленных форм язв имеет характерные клинические проявления. При образовании язв большое значение имеет состояние тканей. Особенно неблагоприятные условия создаются в тканях с нарушенной иннервацией, кровообращением или обменом веществ. В этих случаях даже небольшой травмы бывает достаточно, чтобы ткани с измененной трофикой некротизировались и образовалась язва.

Образование хронических язв стопы на месте длительно действующего давления при наличии деформации конечности происходит по типу появления пролежней у больных с параличом, т.е. в этих случаях само давление оказывается травмой, достаточной для образования язвы.

Нарушение оттока венозной крови при выраженном варикозном расширении вен конечностей или тромбофлебитах, если приток артериальной крови сохраняется, ведет к резко выраженному застою крови, гипоксемии тканей конечности и развитию тяжелых нарушений тканевого обмена, который может закончиться некрозом тканей, т.е. образованием язвы. В подобных случаях для возникновения ее достаточно незначительного повреждения (ушиб, ссадина, царапина и др.), иногда даже его установить не удается.

Лечение. Радикальное состоит в устранении причин, вызвавших появление язвы.

Важными элементами консервативного лечения являются:

1) постельный режим с приподнятой конечностью, что способствует устранению застоя крови и лимфы;

2) тщательный туалет кожи вокруг язвы;

3) обеспечение оттока тканевых жидкостей из язвы в повязку. Для этой цели применяются повязки с гипертоническим раствором хлорида натрия, что способствует очищению язвы, улучшению питания живых тканей дна, стенок язвы и образованию грануляций. Чтобы ускорить расплавление омертвевших тканей, применяют протеолитические ферменты (трипсип, химопсин и др.),

4) после заполнения язвы грануляциями переходят к применению мазевых повязок с индифферентной мазью и осторожное прижигание грануляций нитратом серебра;

5) перевязки производят редко - через 4-6 дней;

6) конечность иммобилизуют гипсовой лангетой;

7) общим воздействием на организм больного активизируются его иммунобиологические и регенеративные способности, что обеспечивается калорийным, богатым витаминами питанием, лечебно-физкультурными упражнениями, периодическими переливаниями (1 раз в 10-14 дней) небольших доз (100-150 мл) крови и др. За последующие годы в лечении язв и для подготовки к пересадке кожи широко применяется облучение красным и синим лазером, что улучшает приживание.

Оперативное лечение обычно предусматривает два момента:

1) освобождение язвы от патологически измененных грануляций и рубцов, которые затрудняют кровоснабжение тканей дна и стенок дефекта,

2) пластическое закрытие дефекта тканей кожей. Применяется либо пластика лоскутом на ножке, либо один из видов свободной пластики кожи.

“Хирургия – первая и лучшая из всех медицинских наук, драгоценное произведение неба и верный источник славы” - Сушрута.

Слово “хирургия” (cher – рука, ergon – действие) в переводе с греческого означает рукодействие, ремесло, такое определение соответствовало начальному этапу ее развития, когда хирургия ограничивалась несложными механическими приемами по устранению лишь видимых признаков заболевания (рана, кровотечение и др.). Понимание хирургии в таком смысле не отвечает современному содержанию ее, резко суживает объем этой важной и ответственной отрасли медицины и как науки, и как практической дисциплины. В настоящее время наиболее полным является следующее определение хирургии.

Хирургия – область медицины, изучающая, болезни и повреждения всех областей и органов человеческого тела, при диагностике и лечении которых используются специальные методы и приемы, в той или иной мере сопровождающиеся нарушением целостности покровных тканей организма.

ОТЛИЧИЕ ХИРУРГИИ ОТ ДРУГИХ КЛИНИЧЕСКИХ ДИСЦИПЛИН

1. Нарушение целостности покровных тканей – отличительная черта хирургии.

Все методы лечения, применяемые в современной медицине можно разделить на две группы: хирургические (оперативные) и не хирургические (консервативные). Между этими способами лечения существует принципиальное различие – наличие или отсутствие повреждения покровных тканей (операционной раны).

2. Операция - основной метод лечения. Процесс лечения хирургического больного предельно сконцентрирован на важнейшем событии - операции, ограничен во времени и зачастую невозможно исправить изменения, которые производит хирург.

3. Операция позволяет непосредственно с помощью зрения и осязания убедиться в наличии патологических изменений в организме и произвести коррекцию нарушений.

4. Оперативное лечение всегда сопровождается физическим внедрением во внутреннюю среду организма, нарушением барьера, отделяющего организм больного от внешней среды. Поэтому оно само по себе может представлять угрозу организму.

Хирургические заболевания

Хирургические заболевания - это заболевания, при лечении которых применяются хирургические методы. Хирургическое лечение занимает большое место в клинической медицине: около 25 % всех заболеваний составляют хирургические болезни. Диапазон хирургических операций в настоящее время очень широк. По существу хирургический метод применяется при заболеваниях всех органов и тканей организма: головного и спинного мозга, легких, пищевода, сердца, всех органов брюшной полости, мышц, скелета, при эндокринных заболеваниях и т.д.

Основные виды хирургических заболеваний

Хирургические болезни разделяют в зависимости от причин их вызывающих:

1. Воспалительные заболевания, вызываемые различными микроорганизмами.

2. Травматические повреждения, возникающие в результате механического, физического, химического воздействия на организм человека.

3. Нарушения кровообращения: атерослероз, облитерирующий эндартериит, тромбозы, эмболии.

4. Опухоли, представляющие собой атипическое разрастание тканей с наклонностью к прогрессирующему росту.

6. Пороки развития органов, обусловленные генетическими нарушениями или вредным влиянием внешних факторов на развивающийся плод.

В зависимости от срочности оказания помощи:

1. Острые хирургические заболевания, требующие экстренной помощи (в ближайшие часы).

2. Быстро развивающие заболевания, требующие срочной помощи (в ближайшие дни, недели).

3. Медленно прогрессирующие заболевания, оперативное лечение может быть отложено на длительное время.

В зависимости от необходимости хирургического лечения:

1. Заболевания, требующие обязательного хирургического лечения.

2. Заболевания, которые могут лечиться как хирургическими методами, так и консервативными.

Связь хирургии с другими дисциплинами

Несмотря на многообразие специальностей в современной медицине, основными являются терапия и хирургия. Оба этих крупнейших раздела неразрывно связаны между собой, хотя и выделены как врачебные специальности ещё в глубокой древности в индуских письменах Сушурты (IV в до н.э) сказано, что хирург, не знающий внутренних болезней, подобен птице с одним крылом.

Хирург – не манипулятор. Для обеспечения успеха лечения он должен не только уметь выполнить оперативное вмешательство, но и грамотно обследовать больного, уметь проводить консервативное лечение в дооперационном и послеоперационном периоде. Поэтому ему необходимо владеть терапевтическими методами обследования и лечения больного. Полноценным хирургом можно стать, имея основа-тельную подготовку по внутренним болезням. Хирургия, являясь наидревнейшей медицинской специальностью, в настоящее время немыслима без использования новейших достижений человеческой

мысли, прогресса науки и техники. Современная хирургия - это не только удаление пораженного органа. Часто хирургам приходится восстанавливать утраченные органы, ткани или функции. В связи с этим хирургия использует достижения фундаментальных медико-биологических наук: биологии, анатомии, физиологии, биохимии, патологической анатомии и патологической физиологии и т.д. Невозможно дальнейшее развитие хирургии без применения новых техно-логий, созданных благодаря достижениям физики, электроники, химии.

Профилактическое направление и физиологические основы современной хирургии

Длительное время основные методы лечения в хирургии основывались на удалении какого-либо органа или части его. Такой подход возможен в тех случаях, когда речь идет об органах, имеющих относительно малое значение в жизнедеятельности организма (например, червеобразный отросток). Операции на большинстве органах требуют восстановления функций, нарушенных болезнью. Поэтому современные хирурги должны изучать физиологию органов и систем, для того чтобы в ходе оперативного вмешательства предпринять действия не только по изменению анатомической структуры органа, но и восстановлению его функции. В настоящее время разработано большое количество операций, при которых основные действия хирурга направлены именно на изменение механизмов регуляции физиологических функций (ваготомия, симпатэктомия и т.д.). Применение таких операций позволило избежать тяжелых осложнений заболеваний, лечение которых требовало удаления или резекции органа. Поэтому современная хирургия носит и профилактический характер.

СОВРЕМЕННАЯ СТРУКТУРА ХИРУРГИЧЕСКИХ ДИСЦИПЛИН

Хирургия – не однородная специальность, она включает множество крупных и мелких медицинских отраслей

В ХХ столетии в результате разработки новых методов лечения и диагностики хирургия все больше и больше специализировалась.

Ряд областей хирургии, выделились в самостоятельные разделы: травматология, онкология, офтальмология, детская хирургия, акушерство и гинекология, нейрохирургия, сосудистая хирургия, кардиохирургия, урология, микрохирургия и др.

Место хирургии в системе подготовки врача

Несмотря на то, что в будущем хирургами будет работать небольшое количество студентов, изучать хирургию должны все. Это обусловлено рядом причин:

1. Любой врач должен знать клинические проявления хирургических заболеваний, требующих экстренной помощи (острые воспалительные заболевания органов брюшной полости, гнойные заболевания, внутреннее кровотечение и др.).

2. Любой врач должен уметь оказать первую врачебную помощь

при острых заболеваниях и травматических повреждениях, кровотечении, несчастных случаях, клинической смерти и др.,

3. Любой врач должен уметь выполнять лечебные и диагностические процедуры – инъекции, пункции, катетеризацию полых органов, переливать кровь и кровезаменители.

4. Любой врач, при чрезвычайных обстоятельствах (стихийные бедствия, аварии, катастрофы, военные действия) привлекается для оказания помощи пострадавшим.

Особенностью оказания помощи хирургическим больным является то, что она является преимущественно неотложной, экстренной помощью, и требует от врача быстрого принятия решений при выборе тактики лечения больных. Данное обстоятельство лишает врача прибегнуть к помощи руководств и справочников. Исходя из этого, врач должен обладать известным минимумом знаний по хирургии. Этим обусловлена необходимость изучения хирургии, и в первую очередь общей хирургии.

ЗНАЧЕНИЕ КУРСА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ ЕГО ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ

Термин “общая хирургия” имеет два значения. Так может обозначаться специализация хирурга. Общий хирург способен оказать квалифицированную хирургическую помощь практически по всем основным хирургическим болезням, не специализируясь по каким то отдельным заболеваниям. В случае употребления понятия “общая хирургия” как дисциплины при обучении в медицинском университете, подразумевается одна из ступеней изучения хирургических дисциплин, соответствующая курсу пропедевтики внутренних болезней в изучении терапевтических специальностей.

Основные цели курса общей хирургии

Изучение основных принципов диагностической и лечебной деятельности в хирургии.

Овладение основами клинического обследования хирургических больных

Знакомство с семиотикой основных видов хирургических заболеваний

Овладение методами оказания первой помощи при хирургических заболеваниях, травмах.

В курс общей хирургии входят разделы:

• асептика и антисептика; кровотечение и методы его остановки;
• переливание крови и кровозамещающих растворов;
• обезболивание и реанимация;
• хирургическая операция;
• принципы ведения больных в пред- и послеоперационном периоде;
• особенности обследования хирургических больных;
• диагностика и лечение различных видов ран, ушибов и переломов, ожогов и отморожений, некрозов и трофических язв;
• гнойная хирургия;
• основы онкологии;
• трансплантация и пластическая хирургия;
• пороки развития.

Врач в своей будущей деятельности будет заниматься не только лечением больных. Ему придется организовывать работу среднего и младшего медперсонала, быть наставником, обучать их.

Для этого врач сам должен владеть манипуляциями, отнесенными к медсестринским.

СИСТЕМА ОРГАНИЗАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Виды помощи больным хирургического профиля

Система оказания помощи больным с хирургическими заболеваниями или повреждениями, особенно в экстренных случаях, подразделяется на три основных этапа:

1 этап - доврачебная или первая врачебная помощь

2 этап - квалифицированная помощь

3 этап - специализированная помощь.

1 этап - доврачебная или первая врачебная помощь. Если на первом этапе помощь оказывается на месте несчастного случая окружающими или средними медицинскими работниками (например, фельдшером скорой медицинской помощи), то она считается доврачебной. В случае оказания помощи врачом общей практики либо в лечебном учреждении при обращении или доставке больного, либо при вызове врача на дом, либо врачом скорой помощи на месте происшествия, помощь считается первой врачебной. Доврачебная и первая врачебная помощь имеет чрезвычайно важное значение, так как несвоевременная или неправильно оказанная помощь на этом этапе может привести к резкому ухудшению состояния или даже смерти больного.

2 этап - квалифицированная помощь. Эта помощь, оказываемая хирургами в амбулаторных или стационарных условиях (хирургические отделения общего профиля).

3 этап - специализированная помощь. Оказывается хирургами узких специальностей - нейрохирургом, сосудистым хирургом, торокальным хирургом и т.д.

Организация оказания помощи больным хирургического профиля

Помощь больным хирургического профиля, особенно с экстренной патологией или травмами должна быть оказана медицинским работником любого профиля, в любом лечебном учреждении или вне его. Только если больному не угрожает резкое ухудшение состояния, он может быть направлен после оказания доврачебной или первой врачебной помощи в хирургическое отделение. Следует помнить, что при ряде заболеваний больного в отделение хирургического профиля можно отправлять медицинским транспортом и только в сопровождении медицинского работника. Всегда следует помнить, несмотря на благоприятное состояние больного, в любой момент может наступить резкое ухудшение и возникнет необходимость оказывать экстренную помощь.

Хирургические заболевания и травмы, требующие экстренной помощи:

1. Состояния после проведенных реанимационных мероприятий.

2. Закрытые и открытые травматические повреждения (проникающие ранения грудной клетки и брюшной полости, закрытая травма груди, живота, черепно-мозговые травмы, различные раны, повреждения крупных костей конечностей, таза, позвоночника, повреждения нервов и сосудов, ожоги и отморожения и др.).

3. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, ущемленная грыжа, перфоративная язва желудка, кишечная непроходимость, перитонит, острый холецистит, острый панкреатит, желудочно-кишечные кровотечения), острые заболевания органов грудной клетки (пневмоторакс, кровотечения);

4. Гнойно-воспалительные заболевания.

5. Тромбозы и эмболии магистральных сосудов

Основные виды лечебных учреждений

Лечебные учреждения, в которых оказывается хирургическая помощь пациентам, делятся на два вида: амбулаторные и стационарные. Амбулаторную помощь больным хирургического профиля оказывают: жителям сельской местности фельдшерско-акушерский пункт, участковая больница, поликлиника центральной районной больницы; жителям города – городские поликлиники. На фельдшер-скоакушерском пункте, в участковой больнице оказывается доврачебная и первая врачебная помощь соответственно. В городских и сельских районных поликлиниках оказывается квалифицированная помощь. Стационарная помощь больным осуществляется в отделениях хирургического профиля центральных районных и городских больных. Традиционно в лечебных учреждениях этого уровня имеются хирургические отделения общего профиля. Поэтому помощь, оказываемую в них, следует относить к квалифицированной. Специализированная помощь больным хирургического профиля оказывается в областных больницах или крупных городских, где имеются специализированные отделения или в составе общехирургического отделения имеются выделенные специализированные койки.

Следует отметить, что специализированная помощь может оказываться в районных и городских больницах, при невозможности транспортировать больного. В таких случаях специалисты доставляются к больному или пострадавшему санитарной авиацией. Санитарная авиация - это подразделение областной больницы, предназначенное для круглосуточного оказания экстренной медицинской помощи больным области. Она осуществляет доставку специалистов в районы или транспортировку больных в специализированные отделения областного центра.

Оказание помощи на амбулаторном этапе

В большинстве случаев больной вначале сталкивается с врачами амбулаторных учреждений. Квалифицированная хирургическая помощь больным хирургического профиля оказывается в поликлиниках.

Поликлиники делятся на районные, городские, областные, специализированные, клинические. Хирурги поликлиник выполняют следующие задачи: диагностическую, лечебную, диспансеризацию и реабилитацию больных.

Диагностика. Хирург поликлиники является первым звеном в установлении диагноза заболевания. Используя доступные методы исследований, он устанавливает диагноз и решает вопрос о срочности и месте дальнейшего лечения больного (амбулаторно или в стационаре).

Ургентные больные направляются в экстренном порядке в стационар.

Больным с хронической патологией проводится необходимый объем обследования для направления на плановое лечение. На стационарное лечение направляются больные: при отсутствии эффекта амбулаторного лечения; больные, с хроническими хирургическими заболеваниями нуждающиеся в оперативных вмешательствах, выполняемых только в стационарах; больные, которые не подлежат лечению в амбулаторных условиях при наличии тяжелого сопутствующего заболевания и высоким операционным риском, но нуждающихся в хирургическом вмешательстве в объеме малой хирургии.

Лечение. В поликлинике выполняются консервативное и оперативное лечение хирургических больных. В поликлиниках производятся различные перевязки, блокады, малые хирургические вмешательства: удаление доброкачественных опухолей, хирургическая обработка небольших ран, наложение вторичных швов на гранулирующую рану, вскрытие абсцессов и флегмон подкожной клетчатки, вскрытие панарициев, удаление вросшего ногтя, поверхностно-расположенных инородных тел, пункция суставов и введение в них лекарственных препаратов и т.д. В последнее время акцент в оказании помощи больным переносится на амбулаторные учреждения. Поэтому при некоторых поликлиниках организуются центры амбулаторной хирургии, где выполняются несколько более сложные операции (при грыже, варикозном расширении вен нижних конечностей и других заболеваниях).

Реабилитация. Одним из основных разделов работы хирургического отделения поликлиники являются наблюдение и продолжение лечения больных, выписанных из хирургического стационара после проведенных операций. Хирурги поликлиник проводят реабилитацию, т.е. восстановление трудоспособности больных, а в случае перехода больного на инвалидность помогают провести социальную адаптацию.

Диспансеризация - это активное выявление, предупреждения взятие на учет, лечение и наблюдение за лицами с хроническими хирургическими заболеваниями (грыжи, желчекаменная болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, варикозное расширение вен нижних конечностей, хроническая венозная недостаточность, трофические язвы, облитерирующий заболевания сосудов нижних конечностей и т.д.), за больными, после проведенного оперативного лечения. Больные, состоящие на диспансерном наблюдении, вызываются 2 раза в год, им проводится обследование и решается вопрос о необходимом объеме лечебных и профилактических мероприятий.

Своевременная диагностика хирургических заболеваний (грыжи, калькулезный холецистит, варикозное расширение вен нижних конеч-ностей и др.) позволяет рано направить их в хирургических стационар для проведения операции с целью профилактики возможных осложнений заболевания.

Оказание помощи на стационарном этапе

Основной объем хирургической помощи выполняется в хирургических отделениях районных, городских, областных больниц. Отделения могут быть предназначены для оказания экстренной помощи (в них круглосуточно дежурят бригады специалистов) и для оказания помощи в плановом порядке. В крупных городах создаются больницы скорой медицинской помощи, где оказывается помощь ургентным больным. Объем и характер помощи в этих учреждениях различны. В районных больницах оказывает хирургическую помощь больным с острыми хирургическими заболеваниями, травмой, проводят плановое лечение наиболее распространенных хирургических заболеваний (грыжа, желчекаменная болезнь, варикозная болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.).

В городских и областных больницах, производятся как операции выполняемые в районных больницах, так более сложные оперативные вмешательства свойственные общехирургическим стационарам, кроме того в них оказываются специальные виды хирургической помощи (урологическая, ангигохирургическая, нейрохирургическая, ортопедическая, травматологическая, онкологическая и др.). Особо следует выделить клинические больницы.

Клиническая больница - это лечебное учреждение, на базе которого работают кафедры высших медицинских учебных заведений (университетов, институтов). Такие больницы наряду с обычной работой выполняют специфические задачи - обучение студентов, переподготовка врачей, повышение их квалификации, проведение научных исследований, разработка и внедрение новых методов диагностики и лечения. Сходные функции выполняют научно-исследовательские институты. Они оказывают в соответствии со своим профилем специализированную хирургическую помощь, проводят научную разработку хирургических проблем, повышение квалификации врачей.

Кроме обычных больниц в крупных городах и всех областных центрах имеются особые лечебные учреждения диспансеры. Диспансер - специализированное учреждение амбулаторно-стационарного типа, осуществляющее работу по диагностике, лечению и диспансерному наблюдению отдельных видов заболеваний. Выделяют диспансеры противотуберкулезные, онкологические, кожно-венерологические, психоневрологические и др. К хирургии имеют отношение два первых. Выделение таких специфических лечебных учреждений обусловлено тем, что: 1) при этих видах патологии могут поражаться разные органы и системы, что требует привлечения к лечению врачей других специальностей; 2) диагностика данной патологии требует специфических методов исследования; 3) лечение больных в большинстве случаев комбинированное, т.е. оперативное лечение является только составной частью; 4) больные нуждаются в дли-тельном диспансерном наблюдении.

Взаимосвязь амбулаторных и стационарных лечебных учреждений

Следует отметить, что успех оказания хирургической помощи определяется только совместной работой амбулаторно-поликлинических отделений и хирургических стационаров. Важным является преемственность в работе: достационарное обследование больных, долечивание после выписки больных из стационара и др.

Для того, чтобы уменьшить сроки пребывания больных в стационаре, их предварительно обследуют в амбулаторных условиях. В последнее время наметилась тенденция сокращения пребывания больных в стационарах в послеоперационном периоде. В связи с этим, успех оперативного лечения определяется не только оперирующими хирургами, но и хирургами поликлиник, осуществляющих долечивание больных.