Мозговое кровообращение имеет некоторые анатомические и функциональные особенности, знание которых является необходимым неврологам для лучшего понимания патогенеза многих заболеваний нервной системы.
Кровоснабжение головного мозга
Головной мозг снабжается артериальной кровью из двух бассейнов: каротидного и вертебробазилярного.
Система каротидного бассейна в своем начальном отрезке представлена общими сонными артериями. Правая общая сонная артерия является ветвью плечеголовного ствола, левая – непосредственно отходит от аорты. На уровне верхнего края щитовидного хряща общая сонная артерия разветвляется на наружную и внутреннюю сонные артерии. Затем через foramen caroticum внутренняя сонная артерия входит в canalis caroticum пирамиды височной кости. После того как артерия выходит из канала, она проходит по передней стороне тела крыловидной кости, вступает в sinus cavernosus твердой мозговой оболочки и доходит до места под передним продырявленным веществом, где делится на конечные ветви. Важным коллатеральным разветвлением внутренней сонной артерии является глазничная артерия. От нее отходят ветви, орошающие глазное яблоко, слезную железу, веки, кожу лба и частично – стенки носовых полостей. Конечные ветви a. ophthalmica – надблоковая и надорбитальная анастомозируют с ветвями наружной сонной артерии.
Затем артерия ложится в Сильвиеву борозду. Конечные разветвления внутренней сонной артерии представлены 4 артериями: задняя соединительная артерия, которая анастомозирует с задней мозговой артерией, являющейся ветвью базилярной артерии; передняя ворсинчатая артерия, образующая сосудистые сплетения боковых мозговых желудочков и играющая роль в выработке спинномозговой жидкости и кровоснабжении некоторых узлов основания мозга; передняя мозговая артерия и средняя мозговая артерия.
Внутренняя сонная артерия соединяется с задней мозговой артерией посредством задних соединительных артерий. Передние мозговые артерии соединяются между собой посредством передней соединительной артерии. Благодаря этим анастомозам на основании мозга образуется виллизиев артериальный круг – circulus arteriosus cerebry. Круг связывает артериальные системы каротидного и вертебробазилярного бассейнов.
Передняя мозговая артерия уже в пределах виллизиева круга отдает от себя несколько мелких веточек – передние продырявливающие артерии – aa. perforantes arteriores. Они прободают переднюю продырявленную пластинку и питают часть головки хвостатого ядра. Самой крупной из них является возвратная артерия Гейбнера, которая питает переднемедиальные отделы головки хвостатого ядра, скорлупу и передние две трети передней ножки внутренней капсулы. Сама передняя мозговая артерия лежит над мозолистым телом и снабжает артериальной кровью медиальную поверхность полушарий от лобного полюса до fissura parieto-occipitalis и передние две трети мозолистого тела. Также ее ветви могут заходить на орбитальный участок основания мозга и на латеральную поверхность лобного полюса, верхней лобной извилины и парацентральной дольки.
Средняя мозговая артерия является самой крупной. Она лежит в Сильвиевой борозде и кровоснабжает всю конвекситальную поверхность полушарий (за исключением областей орошаемых передней и задней мозговыми артериями) – нижнюю и среднюю лобные извилины, переднюю и заднюю центральные извилины, надкраевую и угловую извилины, рейлев островок, наружную поверхность височной доли, передние отделы затылочной доли. В пределах виллизиева круга средняя мозговая артерия отдает от себя несколько тонких стволиков, прободающих боковые части передней продырявленной пластинки, так называемые aa. perforantes mediales et laterales. Наиболее крупными из перфорирующих артерий являются aa. lenticulo-striatae и lenticulo-opticae. Они кровоснабжают подкорковые узлы полушарий, ограду, заднюю треть передней ножки и верхнюю часть задней ножки внутренней капсулы.
Вертебробазилярный бассейн в своем проксимальном отделе представлен позвоночными артериями, отходящими от подключичных артерий на уровне поперечного отростка VI шейного позвонка (сегмент V1). Здесь она вступает в отверстие его поперечного отростка и поднимается кверху по каналу поперечных отростков до уровня II шейного позвонка (сегмент V2). Далее позвоночная артерия поворачивается кзади, направляется к for. transversarium атланта (сегмент V3), проходит его и ложится в sulcus a. vertebralis. В экстракраниальном отделе артерия отдает ветви к мышцам, костному и связочному аппарату шейного отдела позвоночника, принимает участие в питании мозговых оболочек.
Интракраниальный отдел позвоночной артерии является сегментом V4. В этом отделе отходят ветви к твердой мозговой оболочке задней черепной ямки, задняя и передняя спинномозговые артерии, задняя нижняя мозжечковая артерия, а также парамедианная артерия. Задняя спинномозговая артерия – парная. Располагается в задней боковой борозде спинного мозга и участвует в кровоснабжении ядер и волокон тонкого и клиновидного пучков. Передняя спинномозговая артерия – непарная образуется в результате слияния двух стволов, отходящих от позвоночных артерий. Она кровоснабжает пирамиды, медиальную петлю, медиальный продольный пучок, ядра подъязычного нерва и одиночного пути, а также дорсальное ядро блуждающего нерва. Задняя нижняя мозжечковая артерия – это самая крупная ветвь позвоночной артерии, она кровоснабжает продолговатый мозг и нижние отделы мозжечка. Парамедианные ветви обеспечивают кровоснабжение вентральных и боковых отделов продолговатого мозга и корешков IX-XII пар черепных нервов.
У заднего края варолиева моста обе позвоночные артерии сливаются, образуя основную артерию – a. basilaris. Она лежит в борозде моста и на скате затылочной и клиновидной костей. От нее отходят парамедианные ветви, короткие огибающие, длинные огибающие (парные – нижняя передняя мозжечковая и верхняя мозжечковая артерии) и задние мозговые артерии. Из них самыми крупными являются нижняя передняя мозжечковая, верхняя мозжечковая и задние мозговые артерии.
Нижняя передняя мозжечковая артерия отходит от основной на уровне ее средней трети и кровоснабжает клочок мозжечка и ряд долей на его передненижней поверхности.
Верхняя мозжечковая отходит от верхнего отдела основной артерии и осуществляет кровоснабжение верхней половины полушарий мозжечка, червя и частично четверохолмия.
Задняя мозговая артерия образуется в результате деления основной артерии. Она питает крышу среднего мозга, ножку мозга, таламус, нижневнутренние отделы височной доли, затылочную долю и частично верхнюю теменную дольку, отдает небольшие ветви к сосудистому сплетению третьего и боковых желудочков мозга.
Между артериальными системами имеются анастомозы, которые начинают функционировать при окклюзии какого-либо одного артериального ствола. Различают три уровня коллатерального кровообращения: экстракраниальный, экстра-интракраниальный, интракраниальный.
Экстракраниальный уровень коллатерального кровообращения обеспечивается следующими анастомозами. При окклюзии подключичной артерии кровоток осуществляется:
из контралатеральной подключичной артерии через позвоночные артерии;
из гомолатеральной позвоночной артерии через глубокую и восходящую артерии шеи;
из контралатеральной подключичной артерии через внутренние грудные артерии;
из наружной сонной артерии через верхнюю и нижнюю щитовидные артерии.
При окклюзии начального отдела позвоночной артерии переток осуществляется из наружной сонной артерии через затылочную артерию и мышечные ветви позвоночной артерии.
Экстра-интракраниальное коллатеральное кровообращение осуществляется между наружной и внутренней сонными артериями по надглазничному анастомозу. Здесь соединяются надблоковая и надглазничная артерии из системы внутренней сонной артерии и конечные ветви лицевой и поверхностной височной из системы наружной сонной артерии.
На интракраниальном уровне коллатеральное кровообращение осуществляется через сосуды виллизиева круга. Помимо этого имеется корковая анастомозная система. Она состоит из анастомозов на конвекситальной поверхности полушарий. Анастомозируют концевые ветви передней, средней и задней мозговых артерий (в области верхней лобной борозды, на границе верхней и средней трети центральных извилин, вдоль межтеменной борозды, в области верхней затылочной, нижней и средней височной, в области клина, предклинья и валика мозолистоого тела). Из анастомозной сети под мягкой мозговой оболочкой отходят перпендикулярные разветвления вглубь серого и белого вещества мозга. Они образуют анастомозы в области базальных ядер.
Венозная система головного мозга принимает активное участие в кровообращении и ликвороциркуляциии. Вены головного мозга делятся на поверхностные и глубокие. Поверхностные вены лежат в ячеях субарахноидального пространства, анастомозируют и образуют петлистую сеть на поверхности каждого из полушарий. В них оттекает венозная кровь из коры и белого вещества. Отток крови из вен идет в ближайший мозговой синус. Кровь из наружных и медиальных отделов лобной, центральной и теменно-затылочной областей впадает в основном в верхний сагиттальный синус, в меньшей степени – в поперечный, прямой, пещеристый и теменно-основной синусы. В глубокие вены мозга отток крови идет от вен сосудистого сплетения боковых желудочков, подкорковых узлов, зрительных бугров, среднего мозга, моста, продолговатого мозга и мозжечка. Основным коллектором этой системы является большая вена Галена, впадающая в прямой синус под наметом мозжечка. Кровь из верхнего сагиттального и прямого синусов попадает в поперечный и сигмовидный и отводится во внутреннюю яремную вену.
Кровоснабжение спинного мозга
Начало изучения кровоснабжения спинного мозга относится к 1664 году, когда английский врач и анатом T. Willis указал на существование передней спинальной артерии.
По длиннику выделяют три артериальных бассейна спинного мозга – шейногрудной, грудной и нижний (пояснично-грудной):
Шейно-грудной бассейн кровоснабжает мозг на уровне C1-D3. При этом васкуляризация самых верхних отделов спинного мозга (на уровне C1-C3) осуществляется одной передней и двумя задними спинномозговыми артериями, отходящими от позвоночной артерии в полости черепа. На всем остальном протяжении спинного мозга кровоснабжение идет из системы сегментарных радикуломедуллярных артерий. На среднем, нижнешейном и верхнегрудном уровнях радикуломедуллярные артерии являются ветвями экстракраниального отдела позвоночных артерий и шейных.
В грудном бассейне имеется следующая схема формирования радикуломедуллярных артерий. От аорты отходят межреберные артерии, отдающие дорсальные ветви, которые в свою очередь делятся на мышечно-кожную и спинальную ветвь. Спинальная ветвь через межпозвонковое отверстие входит в спинномозговой канал, где делится на переднюю и заднюю радикуломедуллярные артерии. Передние радикуломедуллярные артерии, сливаясь, формируют одну переднюю спинномозговую артерию. Задние формируют две задние спинномозговые артерии.
В пояснично-грудном отделе дорсальные ветви отходят от поясничных артерий, латеральных крестцовых артерий, подвздошно-поясничных артерий.
Таким образом, передняя и задние поясничные артерии представляют собой совокупность концевых ветвей радикуломедуллярных артерий. При этом по ходу кровотока существуют зоны с противоположным кровотоком (на местах ветвления и стыка).
Выделяют зоны критического кровообращения, где возможны спинальные ишемические инсульты. Это зоны стыка сосудистых бассейнов – CIV, DIV, DXI-LI.
Кроме спинного мозга радикуломедуллярные артерии кровоснабжают оболочки спинного мозга, спинномозговые корешки и спинномозговые ганглии.
Количество радикуломедуллярных артерий варьирует от 6 до 28. При этом передних радикуломедуллярных артерий меньше, чем задних. Чаще всего в шейной части 3 артерии, в верхней и средней грудной 2-3, в нижней грудной и поясничной – 1-3.
Выделяют следующие крупные радикуломедуллярные артерии:
1. Артерия шейного утолщения.
2. Большая передняя радикуломедуллярная артерия Адамкевича. Входит в канал позвоночника на уровне DVIII-DXII.
3. Нижняя радикуломедуллярная артерия Депрож-Гаттерона (имеется у 15% людей). Входит на уровне LV-SI.
4. Верхняя дополнительная радикуломедуллярная артерия на уровне DII-DIV. Встречается при магистральном типе кровоснабжения.
По поперечнику различают три артериальных бассейна кровоснабжения спинного мозга:
1. Центральная зона включает передние рога, периэпендимную желатинозную субстанцию, боковой рог, основание заднего рога, колонки Кларка, глубинные отделы переднего и бокового столбов спинного мозга, вентральную часть задних канатиков. Эта зона составляет 4/5 всего поперечника спинного мозга. Здесь кровоснабжение идет из передних спинномозговых артерий за счет бороздчатых погруженных артерий. Их по две с каждой стороны.
2. Задняя артериальная зона включает задние столбы, верхушки задних рогов, задние отделы боковых столбов. Здесь кровоснабжение идет из задних спинномозговых артерий.
3. Периферическая артериальная зона. Кровоснабжение здесь осуществляется из системы коротких и длинных огибающих артерий перимедуллярной сосудистой сети.
Венозная система спинного мозга имеет центральный и периферический отделы. Периферическая система собирает венозную кровь из периферических отделов серого и главным образом периферического белого вещества спинного мозга. Оттекает она в венозную систему пиальной сети, образующей заднюю спинномозговую или заднюю спинальную вены. Центральная передняя зона собирает кровь от передней спайки, медиальной и центральной части переднего рога и переднего канатика. Задняя центральная венозная система включает задние канатики и задние рога. Венозная кровь оттекает в бороздчатые вены, а затем в переднюю спинальную вену, расположенную в передней щели спинного мозга. Из пиальной венозной сети кровь оттекает через передние и задние корешковые вены. Корешковые вены сливаются в общий ствол и дренируются во внутреннее позвоночное сплетение или межпозвонковую вену. Из этих образований венозная кровь оттекает в систему верхней и нижней полых вен.
Оболочки мозга и пути ликвороциркуляции
Головной мозг имеет три оболочки: самая наружная твердая оболочка – dura mater, под ней лежит паутинная – arachnoidea, под паутинной, непосредственно примыкая к мозгу, выстилая борозды и покрывая извилины, лежит мягкая мозговая оболочка – pia mater. Пространство между твердой мозговой оболочкой и паутинной называется субдуральное, между паутинной и мягкой субарахноидальное.
Dura mater имеет два листка. Наружный листок является надкостницей костей черепа. Внутренняя пластинка связана с головным мозгом. Твердая мозговая оболочка имеет следующие отростки:
большой серповидный отросток, falx cerebry major, расположен между обоими полушариями мозга от cristae Galii спереди по сагиттальному шву до protuberantia occipitalis interna сзади;
малый серповидный отросток, falx cerebry minor, идет от protuberantia occipitalis interna до foramen occipitale magnum между полушариями мозжечка;
намет мозжечка, tentorium cerebelli, отделяет дорсальную поверхность мозжечка от нижней поверхности затылочных долей мозга;
диафрагма турецкого седла натянута над турецким седлом, под ней лежит придаток мозга – гипофиз.
Между листками твердой мозговой оболочки и ее отростков расположены синусы – вместилища венозной крови:
1. Sinus sagittalis superior – верхний продольный синус проходит по верхнему краю большого серповидного отростка.
2. Sinus sagittalis inferior – нижний сагиттальный синус проходит по нижнему краю большого серповидного отростка.
3. Sinus rectus. В него впадает sinus sagittalis inferior. Прямой синус доходит до protuberantia occipitalis interna и сливается с sinus sagittalis superior.
4. В поперечном направлении от protuberantia occipitalis interna идет самый крупный sinus transverses – поперечный синус.
5. В области височной кости он переходит в sinus sigmoideus, который спускается к foramen jugulare и переходит в bulbus superior v. jugulare.
6. Sinus cavernosus – пещеристая пазуха помещается на боковой поверхности турецкого седла. В стенках синуса помещаются n. oculomotorius, n. trochlearis, n. ophthalmicus, n. abducens. Внутри синуса проходит a. carotis interna. Спереди гипофиза располагается sinus intercavernosus anterior, а сзади sinus intercavernosus posterior. Таким образом, гипофиз окружен циркулярным синусом.
7. Sinus petrosus superior расположен по верхнему краю пирамиды височной кости. Он соединяет sinus cavernosus с sinus transversus.
8. Sinus petrosus inferior лежит в одноименной борозде и соединяет sinus cavernosus с bulbus superior v. jugulare.
9. Sinus occipitalis охватывает края большого затылочного отверстия и вливается в sinus sigmoideus.
Место слияния синусов называется confluens sinuum. Из него кровь оттекает в яремную вену.
Паутинная оболочка расположена между твердой и мягкой мозговыми оболочками. С обеих сторон она выстлана эндотелием. Наружная поверхность рыхло соединена с dura mater церебральными венами. Внутренняя поверхность обращена к мягкой мозговой оболочке, соединена с ней трабекулами, а над извилинами плотно сращена с ней. Так в области борозд образуются цистерны.
Выделяют следующие цистерны:
cisterna cerebello-oblongata, или большая цистерна мозга, расположена между нижней поверхностью мозжечка и дорсальной поверхностью продолговатого мозга;
cisterna fossae Silvii – расположена в области Сильвиевой борозды;
cisterna chiasmatis – расположена в области перекреста зрительных нервов;
cisterna interpeduncularis – расположена между ножками мозга;
cisterna pontis – расположена на нижней поверхности варолиева моста;
cisterna corporis callosi – расположена вдоль дорсальной поверхности мозолистого тела;
cisterna ambiens – расположена между затылочными долями мозга и верхней поверхностью мозжечка;
cisterna terminalis, дуральный мешок от уровня LII, где оканчивается спинной мозг до SII-SIII позвонков.
Все цистерны сообщаются между собой и субарахноидальным пространством головного и спинного мозга.
Пахионовы грануляции представляют из себя вывороты паутинной оболочки, впяченные в нижнюю стенку венозных пазух и кости черепа. Это основное место оттока ликвора в венозную систему.
Мягкая мозговая оболочка прилегает к поверхности мозга, заходит во все борозды и щели. Богато снабжена сосудами и нервами. В виде сложенного вдвое листка проникает в полость желудочков и принимает участие в образовании сосудистых сплетений желудочков.
Представление о передней и двух задних спинальных артериях как об основных источниках кровоснабжения спинного мозга в настоящее время оставлено. Выяснилось, что эти сосуды, отходящие внутри черепа от позвоночных артерий, обеспечивают васкуляризацию лишь самых верхних участков шейного отдела спинного мозга. На всем остальном протяжении питание спинного мозга осуществляется сегментарными передними и задними корешково-спинальными артериями (аа. radieulo-medullaris anterioris et posterioris), которые «впадают» в продольно идущие спинальные артерии.
Каждая корешково-спинальная артерия питает несколько сегментов. Корешково-спинальные артерии в нижнешейном и верхнегрудном отделах получают кровь из ветвей позвоночной артерии и шейных артерий (система подключичной артерии), а ниже - из ветвей межреберных и поясничных артерий, отходящих от аорты (рис. 32). На схеме видно, что от межреберной артерии (аналогично и от позвоночных, шейных и поясничных артерий) отходит короткая дорсальная артериальная ветвь, а от нее - спинальная ветвь (ramus spinalis). Последняя, пройдя через межпозвонковое отверстие, делится на переднюю и заднюю корешковоспинальные артерии, идущие вместе с нервными корешками. Кровь из передних корешково-спинальных артерий поступает в переднюю спинальную артерию, а из задних- в задние спинальные. В тех местах, где корешково-спинальные артерии соединяются с передней и задними спинальными артериями, диаметр последних увеличивается, а в промежутках уменьшается. Направление кровотока в спинальных артериях в основном каудальное, но местами кровоток направлен краниально; в патологических условиях направление кровотока может меняться.
Передних корешково-спинальных артерий меньше, чем задних, но они крупнее. Обычно бывает 5-8 передних корешково-спинальных артерий. В шейном отделе их в большинстве случаев 3, и они довольно крупны - около 1 мм в диаметре. Верхняя и средняя части грудного отдела спинного мозга (от D 3-4 до D 7-8) питаются лишь 2-3 тонкими передними корешково-спинальными артериями. Нижняя грудная, поясничная и крестцовая части спинного мозга снабжаются 1-2 или 3 артериями. Наиболее крупная из них (до 2 мм в диаметре) называется артерией поясничного утолщения или артерией Адамкевича. Выключение артерии поясничного утолщения дает характерную клиническую картину с тяжелой симптоматикой. Во многих случаях (примерно в 73) она одна питает всю нижнюю часть спинного мозга, начиная с Десятого, а иногда даже с восьмого грудного сегмента. Эта артерия входит в позвоночный канал обычно с одним из корешков от Dg до L4, чаще - с X, XI или XII грудным корешком, в 75% случаев слева и в 25% случаев справа.
В части случаев, кроме артерии поясничного утолщения, обнаруживаются: небольшая артерия, входящая с одним из нижних грудных корешков, и артерия, входящая с V поясничным или I крестцовым корешком, снабжающая конус и эпиконус спинного мозга - артерия Депрож - Готтерона (иногда их бывает две). Задних корешково-спинальных артерий насчитывается около 20; они меньшего калибра, чем передние. От передней спинальной артерии под прямым углом отходит большое число центральных или бороздчатых артерий (аа. centralis, или аа. sulci), которые проходят по передней спинальной борозде и вблизи передней спайки входят в вещество спинного мозга, то в правую, то в левую его половину попеременно. Эти артерии снабжают около 4/6 поперечника спинного мозга (рис. 34). Ветви, отходящие от задних спинальных артерий, входят в области задних рогов и питают последние, а также почти целиком задние столбы и небольшую часть боковых.
Систему кровоснабжения спинного мозга разделяют по протяжению и по поперечнику.
1. Система кровоснабжения спинного мозга по протяжению.
Кровоснабжение спинного мозга осуществляется передней и парными задними спинальными артериями, а также корешково-спиналь- ными артериями.
Расположенная на передней поверхности спинного мозга передняя артерия начинается от двух отходящих от внутричерепной части позвоночных артерий и ветвей, именуемые спинальными артериями, которые вскоре сливаются и образуют общий ствол, идущий вниз вдоль передней борозды вентральной поверхности спинного мозга.
Две задние спинальные артерии, начинающиеся от позвоночных артерий, идут вдоль дорсальной поверхности спинного мозга непосредственно у задних корешков; каждая артерия состоит из двух параллельно идущих стволиков, один из которых располагается меди- альнее, а другой - латеральнее задних корешков. Спинальные артерии, отходящие из позвоночных артерий; снабжают кровью лишь 2-3 верхних шейных сегмента, на всем же остальном протяжении питание спинного мозга осуществляется корешково-спинальными артериями, которые в шейном и верхнегрудном отделах получают кровь из ветвей позвоночной и восходящей шейной артерии (система подключичной артерии), а ниже - из межреберных и поясничных артерий, отходящих от аорты. От межреберной артерии отходит дорсоспинальная артерия, которая делится на переднюю и заднюю корешково-спинальные артерии. Передняя и задняя корешково-спинальные артерии, пройдя через межпозвонковое отверстие, идут вместе с нервными корешками. Кровь из передних корешковых артерий поступает в переднюю спинальную артерию, а из задних - в заднюю спинальную.
Передних корешковых артерий меньше, чем задних, но они крупнее. Число артерий варьирует от 4 до 14 (обычно 5-8). В шейном отделе их в большинстве случаев - 3. Верхняя и средняя части грудного отдела спинного мозга (от ТЫН до ТЬУП) питаются 2-3 тонкими корешковыми артериями. Нижняя грудная, поясничная и крестцовая части спинного мозга снабжаются 1-3 артериями. Наиболее крупная из них (2 мм в диаметре) называется артерией поясничного утолщения или артерией Адамкевича. Выключение артерии поясничного утолщения дает характерную клиническую картину инфаркта спинного мозга с тяжелой симптоматикой. Начиная с 10-го, а иногда и с 6-го грудного сегмента, она питает всю нижнюю часть шинного мозга. Артерия Адамкевича входит в спинномозговой канал обычно с одним из корешков от ТЬУШ до ЫУ чаще с ТЬХ, ТЬХ1 или ТЬХП грудным корешком, в 75% случаев - слева и в 25% - справа.
В некоторых случаях, кроме артерии Адамкевича, обнаруживаются небольшие артерии, входящие с ТЬУП, ТЬУШ или ТЫХ корешком, и артерия, входящая с ЬУ поясничным или 81 крестцовым корешком, снабжающая конус и эпиконус спинного мозга. Это - артерия Депрож-ГЪттерона. Задних радикулярных артерий насчитывается около 20; они меньшего калибра, чем передние.
Таким образом, различают три критических уровня кровоснабжения спинного мозга по протяжению: ТЬП-ТЫП; ТЬУШ-ТЬХ; ЫУ-81.
2. Система снабжения спинного мозга по поперечнику. От предыдущей спинальной артерии под прямым углом отходит большое количество центральных артерий (а.а. сепЬаНз), которые проходят по передней спинальной борозде и вблизи передней серой спайки входят в вещество спинного мозга то в правую, то в левую его половину. Центральные артерии питают передние рога, основание задних рогов, столбы Кларка, передние столбы и большую часть боковых столбов спинного мозга. Таким образом, передняя спинальная артерия снабжает примерно 4/5 поперечника спинного мозга. Ветви задних спинальных артерий вступают в область задних рогов и питают кроме них почти целиком задние столбы и небольшую часть боковых столбов. Таким образом, задняя спинальная артерия снабжает примерно 1/5 поперечника спинного мозга.
Обе задние спинальные артерии соединяются между собой и с передней спинальной артерией с помощью горизонтальных артериальных стволов, которые идут по поверхности спинного мозга и образуют вокруг него сосудистое кольцо - Уаза согопа. Перпендикулярно от этого кольца отходят множественные стволики, входящие в спинной мозг. Внутри спинного мозга между сосудами соседних сегментов, а также между сосудами правой и левой стороны существуют обильные анастомозы, из которых образуется капиллярная сеть, в сером веществе более густая, чем в белом.
Спинной мозг имеет сильно развитую венозную систему. Вены, дренирующие передние и задние отделы спинного мозга, имеют водораздел приблизительно там же, где и артерии. Пгавные венозные каналы, принимающие кровь вен из вещества спинного мозга, идут в продольном направлении аналогично артериальным стволам. Вверху они соединяются с венами основания черепа, образуя непрерывный венозный тракт. Вены спинного мозга имеют также связь с венозными сплетениями позвоночника, а через них - с венами полостей тела.
Вертеброгенные васкулярные миелоишемии
Наиболее часто миелоишемия вертебрального происхождения обусловлена остеохондрозом шейного и поясничного отделов позвоночника. Спинальные сосудистые нарушения могут возникнуть как остро, инсультообразно (например, при выпадении диска), так и исподволь, хронически (при «разрастании» задних экзостозов, гипертрофии желтой связки и постепенной компрессии сосудов). Нередко сосудистая патология проявляется преходящими нарушениями спинального кровообращения, механизм их обычно рефлекторный. В патогенезе сосудистых миелоишемий особенно важную роль играет уменьшение размера межпозвонковых отверстий, через которые проходят радикуломедуллярные артерии. При остеохондрозе диски уплощаются, оседают, что уже само по себе ведет к сужению межпозвонкового отверстия. Сдавлению сосудов способствуют «разболтанность» позвонка, патологическая подвижность, нестабильность (псевдоспондилолисгез), что является следствием ослабления фиксации связочного аппарата позвоночника, особенно при шейном остеохондрозе. Сопутствующие же реактивные разрастания костно-хря- щевой ткани с образованием остеофитов и неоартрозов делают эти отверстия еще более узкими. Любое движение в пораженном отделе (да еще при условии недостаточной его фиксации), которое влечет за собой даже минимальное сужение межпозвонкового отверстия, усиливает компрессию проходящих здесь сосудов и корешков.
Кроме прямого воздействия на сосуд со сдавлением его и нарушением кровотока, как правило, имеется и рефлекторный компонент - происходит сужение артерий за счет раздражения в узком ложе. Это также
проявляет себя преходящей сосудистой неполноценностью. Компрессируются радикуломедуллярные артерии и вены чаще всего при выпадении нижнепоясничных дисков. Таким образом, при вертеброгенных сосудистых миелоишемиях медуллярная патология зависит от состояния основного процесса - вертебрального. Сосудистую патологию в этих случаях необходимо оценивать с учетом первопричины страдания - патологии позвоночника. Подход с таких позиций к этому комплексному страданию обеспечит адекватную патогенетическую терапию.
1. Поражение радикуломедуллярных артерий шейного утолщения. Заболевание развивается обычно остро после травм с гиперэкстензией головы (например, при «травме ныряльщика»). Развиваются сегментарные двигательные и проводниковые чувствительные нарушения, расстройства функции тазовых органов. Потеря сознания наблюдается не всегда. Двигательные нарушения могут быть разной степени выраженности: от легких парезов до полной тетраплегии. Страдают преимущественно поверхностные виды чувствительности. В большинстве случаев отмечается хороший регресс симптомов. Остаточные явления заболевания проявляются, в основном, периферическим парезом дистальных отделов руки и легкими пирамидными знаками на ногах. Синдром бокового амиотрофического склероза может развиваться и при хронической декомпенсации спинномозгового кровообращения в шейных сегментах.
2. Поражение большой передней радикуломедуллярной артерии Адамкевича. Развитие клинической картины зависит от территории" спинного мозга, кровоснабжаемой этой артерией у данного больного, от наличия или отсутствия дополнительных корешковых артерий (артерии Депрож-ГЪттерона), верхней или нижней дополнительной радикуломедуллярной артерии. Преходящие нарушения кровообращения в этой артерии имеют свою характеристику - развиваются синдром «перемежающейся хромоты» спинного мозга (синдром мие- логенной перемежающейся хромоты), ощущения тяжести, слабости в ногах, парестезии, которые распространяются на промежность, нижнюю часть туловища, императивные позывы к мочеиспусканию. Все это быстро исчезает при отдыхе. У таких пациентов не бывает болей в ногах и ослабления пульсации периферических сосудов - па- тогномоничных признаков периферической перемежающейся хромоты (болезни Шарко). Важнейшим отличительным признаком является наличие в анамнезе указаний на периодические боли в пояснице. При объективном исследовании, как правило, выявляется вертебральный синдром.
Компрессия артерии Адамкевича развивается обычно после подъема тяжестей, длительной тряской езды, неловкого движения. Остро развивается нижний парапарез, вплоть до плегии. Паралич носит вялый характер. Сначала имеются черты вялого паралича, затем могут присоединяться симптомы спастического паралича. Нару-
шаются поверхностные виды чувствительности по проводниковому типу, изредка в острой стадии снижается и глубокая чувствительность. Характерны расстройства функции тазовых органов центрального или периферического типа. Рано присоединяются трофические нарушения в виде пролежней. Быстро развивается гипотрофия мышц ног. Регресс симптомов наблюдается медленно, особенно стабильны нарушения функции сфинктеров тазовых органов.
3. Поражение нижней дополнительной радикуломедуллярной артерии Депрож-1Ъттерона. Преходящие нарушения кровообращения в бассейне этой артерии протекают как миелогенная или как каузоген- ная перемежающаяся хромота (синдром Вербиста). При ходьбе появляются мучительные парестезии в ногах, распространяющиеся на область промежности. Затем присоединяются боли в ногах. Особенно часты эти жалобы у лиц с узостью позвоночного канала. При компрессии дополнительной артерии, идущей с корешками ЬУ или 81, развивается синдром поражения спинного мозга, различной степени выраженности: от легких параличей отдельных мышц до тяжелого эпиконусного синдрома с анестезией в аногенитальной области, грубые тазовые и двигательные расстройства - синдром так называемого парализующего ишиаса (де Сез с соавт.). Обычно на фоне длительного корешкового синдрома или явлений каудогенной перемежающейся хромоты наступает паралич мышц голени и ягодицы. Чаще страдает перонеальная группа мышц (больной не может стоять и ходить на пятках), реже - тибиальная (не может стоять и ходить на носках); стопа свисает или, наоборот, приобретает вид пяточной стопы. Гипотония охватывает мышцы голени, бедра, ягодицы. Ахилловы рефлексы могут выпадать либо сохраняться. Часто наблюдаются фасцикулярные подергивания мышц ног. Характерно развитие пареза в симметричных миотомах (ЫУ Щ 81,811), возникающего вслед за исчезновением корешковых болей. Развиваются нарушения чувствительности в аногенитальной области. Этим динамика и характер процесса отличаются от компрессионных радикуломиелопатий с их асимметричностью поражения и устойчивостью корешковых болей. Различают поэтому два механизма поражения корешков с развитием пареза мышц ноги: компрессионная радикулопатия и компрессионноишемическая радикулопатия. Вместе с тем, по данным А. А. Скором- ца и 3. А. Григоряна, синдром паралича миотомов 1-2 может возникать от ишемии только корешка или в сочетании с ишемией и соответствующих сегментов спинного мозга. При корешковом варианте парализующего ишиаса, патологический процесс - односторонний. При компрессионно-васкулярной радикулоишемии четко выступают симптомы поражения спинного мозга с сегментарными и проводниковыми нарушениями чувствительности. Парезы охватывают более обширную область. Нередко имеются двусторонние патологические стопные знаки, даже при выпадении ахилловых рефлексов.
4. Поражение задней спинальной артерии. Ишемические расстройства в бассейне задних спинальных артерий чаще развиваются в шейном отделе спинного мозга, реже - в грудном, и еще реже - в поясничном. Ведущими симптомами изолированного поражения задней спинальной артерии являются чувствительные расстройства. Страдают все виды чувствительности. Имеются сегментарные нарушения чувствительности, выпадают процриоцептивные рефлексы за счет поражения заднего рога. Развивается сенситивная атаксия из-за нарушения суставно-мышечного чувства. Выявляются признаки поражения пирамидных трактов. При поражении задних спинальных артерий на уровне шейных сегментов в силу особенности васкуляри- зации пучков Голля и Бурдаха развивается своеобразный симптомо- комплекс. Клинически он характеризуется выпадением глубокой чувствительности в руках с сенситивной атаксией при сохранении глубокой чувствительности в ногах. Это сочетается со спастическим спинальным гемипарезом, иногда с сегментарными нарушениями чувствительности. Расстройства кровообращения в различных сосудистых бассейнах спинного мозга приводят к ишемии разных зон как подлиннику, так и по поперечнику. В одних случаях поражается только серое вещество, в других - серое и белое. Ишемия может распространяться на одну или обе половины спинного мозга, по протяженности - на один - два сегмента или целый отдел спинного мозга. В каждом отдельном случае локализация поражения обусловливает развитие тех или иных клинических симптомов. Наиболее часто встречающиеся сочетания симптомов поражения объединены в отдельные компрессионно-сосудистые синдромы:
4.1.Синдром полного поперечного поражения.
4.2.Синдром ишемии вентральной зоны. Развивается при поражении передней спинальной артерии или общего ствола крупной передней радикуломедуллярной артерии. В этом случае размягчение локализуется в вентральной части спинцого мозга. При закупорке в бассейне передней артерии на уровне шейных сегментов возникает вялый паралич или смешанный парез верхних конечностей с нижним спастическим парапарезом, нарушением поверхностных видов чувствительности книзу от уровня поражения, расстройствами тазовых органов. Глубокая чувствительность остается интактной. Когда поражена артерия на грудном уровне, развивается спастическая нижняя параплегия с диссоциированной параанесгезией и тазовыми нарушениями по типу задержки мочи и кала (синдром Преображенского). Ишемия вентральной половины поясничного утолщения проявляется нижней параплегией с арефлексией, диссоциированной параанестезией и тазовыми расстройствами (синдром Станиславского - Танона).
4.3.Ишемический синдром Броун-Секара. Развивается как ишемия в бассейне одной из сулькокомиссуральных артерий. Как правило, полного Броун-Секарского синдрома не обнаруживается, так как глубокие виды чувствительности не страдают.
4.4. Ишемический синдром БАС (бокового амиотрофического склероза). Чаще встречается при хроническом поражении шейных радикуломедуллярных артерий. Клинически проявляется смешанными парезами верхних конечностей и центральными - нижних. Нередко имеются фасцикулярные подергивания мышц, легкие сегментарные нарушения чувствительности.
4.5. Ишемический переднероговой синдром (полиомиелоише- мия). Развивается при поражении ветвей спинальной артерии с ограниченной ишемией в пределах передних рогов. Возникает вялый паралич мышечных групп в соответствующем миотоме с атонией, атрофией и арефлексией.
Имеются признаки изменения электровозбудимости мышц, а ЭМГ - переднероговая активность (ритм «частокола»).
4.6. Ишемический синдром псевдосирингомиелии. Возникает при поражении «дальних артериальных приводов» и ишемии центрального серого вещества. Обнаруживаются диссоциированные сегментарные чувствительные нарушения и вялые парезы конечностей.
4.7. Заднеканатиковый сосудистый синдром (Я. Ю. Попелянский). Развивается при грубом шейном остеохондрозе с компрессией задних корешковых артерий - поражение пучков Бурдаха при сохранности пучков 1олля. Клинически проявляется сенситивной атаксией.
4.8. Ишемический синдром Персонейджа-Тернера. При шейном остеохондрозе с поражением корешково-спинно-мозговых артерий в области шейного утолщения и ишемией передних рогов и корешков возникает клинический симптомокомплекс неврологической амиотрофии плечевого пояса. Этот синдром также возникает и после введения вакцин и сывороток в межлопаточную область. Он характеризуется болями в проксимальных отделах верхних конечностей с последующим развитием пареза руки.
5. Поражение спинного мозга, обусловленное нарушением венозного кровообращения. Венозная система спинного мозга, подобно артериальной, имеет два варианта строения: рассыпной и магистральный. Вдоль передней и задней поверхностей спинного мозга располагаются одноименные вены - передняя и задняя.
Вены позвоночного столба, и>. СоИагтае уепеЪгаНз, образуют сплетения на его наружной и внутренней поверхностях.
1) Наружные позвоночные венозные сплетения, р1ехш уепоы уег- 1еЪга1ез ех1ет(, располагаются на передней и задней поверхностях позвоночного столба:
а) переднее наружное позвоночное венозное сплетение, р1ехш уе- поаиз уеПеЬгаШ ехХетиз аШепог, собирает кровь от передних отделов тел позвонков, передних продольной связки и прилегающих мышц (глубокие мышцы шеи);
б) заднее наружное венозное позвоночное сплетение, р1ехш уепо- $из уепеЬгаНз ех(егпш ромепог, залегает на задней поверхности дуг, поперечных и остистых отростков; эти сплетения принимают кровь от глубоких мышц и кожи спины и позвонков.
2) Внутренние позвоночные венозные сплетения, рЫхш уепоы уег- 1еЪга1ез Шегт, находятся в полости позвоночного канала и залегают на внутренней поверхности его костных стенок, кнаружи от твердой оболочки спинного мозга. Различают продольно расположенные переднее и заднее внутренние, позвоночные венозные сплетения, р1ехш уепоя уеПеЪга1е$ т(сгт ап1епог е1 роз1епог, при этом переднее образовано более крупными венами. Эти сплетения встречаются на протяжении от затылочного отверстия до нижнего конца крестцового канала.
Передние и задние позвоночные венозные сплетения соединены поперечными анастомозами, образующими на уровне каждого позвонка венозные кольца. Кроме того, задние внутренние позвоночные венозные сплетения соединены задними наружными позвоночными венозными сплетениями, а внутренние передние - с наружными передними.
Сплетения собирают кровь от позвонков и внутренних связок и на уровне большого затылочного отверстия соединяются с затылочным венозным синусом и базилярным венозным сплетением.
3) Базально-позвоночные вены, уу. ЬазгуепеЬга1ез, идут в каналах губчатого веществ по направлению к задней поверхности тел позвонков и впадают в р1ехш уепозиз уеПеЪгаНз Шетиз аШепог.
Внутренние позвоночные венозные сплетения соединяются с на- . ружным передним позвоночным венозным сплетением через межпозвоночные отверстия с позвоночными венами - в шейной части, с межреберными венами - в грудной, с поясничными - в поясничной.
Сплетения позвоночника соединяются с передними и задними спинномозговыми венами, уу.зр1уа1е5 аШепогез е1 роз1епогез, которые расположены в мягкой оболочке спинного мозга.
Отток крови от спинного мозга и сплетений позвоночника осуществляется через межпозвоночные вены, уу т1еп.1ег1еЬга1е5, или непосредственно в сегментарные: уу. уепеЬга1ез, уу. 1п1егсоз1а1з, уу. 1итЪа1ез, уу. засга1ез 1а1ега1з.
Широко представлена перимедуллярная сосудистая сеть, куда оттекает кровь из интрамедуллярных вен. Далее, из перимедуллярной сети кровь оттекает по передним и задним корешковым венам, которые следуют с соответствующими корешками. Число корешковых вен варьирует от 6 до 35. Задние корешковые вены крупнее передних: в 90% случаев имеется большая корешковая вена, которая проходит с первым или вторым поясничным корешком слева, но может входить в канал с одним из корешков от шестого грудного до третьего крестцового. Следовательно, вертеброгенные спинальные расстройства венозного кровообращения с компрессией крупной корешковой вены могут развиваться при тех же условиях, что и артериальные радикуломиелопатии и миелопатии.
Чаще всего сдавливается корешковая вена при грыже межпозвонкового поясничного диска. Нередко больные предъявляют лишь следующие жалобы: на боль в пояснице проекционного характера, чувство зябкости в ногах. Боли и в пояснице, и в ноге усиливаются в положении лежа, а при легкой разминке имеют тенденцию к уменьшению.
Клиническая картина венозной радикуломиелопатии также отличается рядом особенностей: во-первых, слабость в ногах нарастает исподволь, постепенно, нередко пациент не может четко указать время развития парезов; во-вторых, при развитии паретических явлений в нижних конечностях у таких больных болевой синдром длительное время не исчезает.
Обязательным для вертеброгенной венозной радикуломиелои- шемии является наличие вертебрального синдрома. В пояснично- крестцовом ромбе часто отмечается выраженная венозная сеть - расширенные подкожные вены. Этот симптом в большинстве своем является хорошим подспорьем в диагностике, так как свидетельствует о застойных явлениях в эпидуральной венозной сети. Нередко этот признак сочетается с наличием геморроидальных узлов. Походка у этих больных носит черты сенситивной атаксии («штампующая», смотрит себе под ноги) - расстраивается глубокая и тактильная чувствительность. Поверхностные же виды чувствительности страдают по сегментарному типу (за счет ишемии задних рогов и роландовой субстанции на протяжении нескольких сегментов). Выявляются пирамидные знаки. Передние рога и функция тазовых органов страдают незначительно.
Следовательно, своеобразие жалоб больных и клиники вертеб- рогенного поражения венозной системы спинного мозга позволяют дифференцировать компрессионную венозную миелопатию и ради- куломиелоишемию от несколько схожей картины поражения артериальных сосудов. И такая дифференциация необходима, так как терапия в том и другом случае будет, естественно, различной.
Следствием спазма радикулярных артерий и венозного полнокровия является развитие отёчности структур корешка и появление характерной клинической картины корешкового синдрома. В зависимости от анатомической особенности объемного соотношения содержимого межпозвоночного отверстия (1/3 его объема занимает артерия и корешок, а 2/3 - венозное сплетение (р1ехи§ уеповиз)), а также индивидуальной выраженности реактивности сосудов на уменьшение объёма межпозвоночного отверстия, можно выделить два различных варианта клинической картины, соответствующих артериальному и венозному отеку корешка.
Для артериального отека корешка характерна точная локализация боли, усиление болевого синдрома к концу дня, при прогревании и с ростом физической нагрузки (при мышечной работе, в тепле увеличивается кровоток в радикулярных артериях, приводя к еще большей компрессии корешковых структур).
Венозный отек характеризуется отсутствием точной локализации боли, уменьшением болевого синдрома при прогревании, с ростом физической нагрузки (это обусловлено снижением под действием тепла и движения тонуса венозных сплетений и улучшением оттока от венозных структур, см. таблицу).
Характерные признаки | Тип отека корешковых структур | |
артериальный | венозный | |
Характер локализации боли | Характерна точная локализация боли (пациент указывает определенную локализацию) | Не характерна точная локализация боли (пациент жалуется на распространенные боли без определенной локализации) |
Зависимость боли от времени суток | Ночью боли не выражены, утром значительны, интенсивный болевой синдром к вечеру | Сильная боль утром, при движении, прогревании уменьшается |
Зависимость боли от физической нагрузки | Боль увеличивается с ростом физической нагрузки, уменьшается в неподвижном состоянии | Боль уменьшается при увеличении физической нагрузки |
Зависимость боли от позы больного | Интенсивность боли не зависит от позы больного | Боль обостряется в определенной позе больного |
Рекомендации | Тепловые процедуры и физические нагрузки противопоказаны | Показаны тепловые процедуры и увеличение объема физической нагрузки |
Тепловые процедуры в лечении и профилактике заболеваний позвоночника
Различные тепловые процедуры по праву занимают важное место в лечении заболеваний позвоночника. Издревле использовались различные варианты банных процедур, разнообразные ванны, применялись всевозможные местные разогревающие средства в области наибольшей болезненности.
Однако использование разогревающих процедур не всегда благо и порой может ухудшить состояние и усилить боль. Поэтому многие врачи не рекомендуют проводить их при болях в спине, а некоторые даже категорически запрещают тепловые процедуры при обострении.
В чем же дело? Почему в одних случаях использование тепла помогает и даже может являться основным лечебным фактором, а в других может усилить обострение или вызвать его? Стоит или не стоит применять тепловые процедуры при болях в спине и от чего зависит их действие? Какие процедуры лучше? Баня, ванна или
можно просто натереться мазью и станет легче? Как определить длительность и интенсивность воздействия? Сколько проводить процедур? Как часто их делать?
Для того чтобы ответить на эти вопросы, давайте вспомним, чем обусловлена боль в спине и каковы механизмы ее развития. В начале книги мы уже обсуждали эти темы, теперь лишь кратко коснемся их и перечислим основные факторы, вызывающие боль.
Сдавливание нервного корешка отекшими, набухшими тканями
Первой причиной появления боли в спине является сдавливание нервного корешка отекшими и набухшим тканями. Это же основная причина развития болей при корешковом синдроме - радикулите. Имеет ли смысл использование тепловых процедур для снятия отека? Казалось бы, ответ прост - да. Мы привыкли, что отек прекрасно снимается тепловыми процедурами.
Здесь уместно вспомнить аналогию с лечением растяжений и вывихов. В первые сутки после травмы на место растяжения необходимо прикладывать лед. Для чего это делается? Воздействие холода приводит к рефлекторному спазму артерий и артериол (самых тонких, микроскопических артерий), уменьшает приток крови к травмированному участку и предотвращает отек. Если же этого не было сделано, то поврежденные ткани отекают, и в этом случае следует уже, наоборот, применять разогревающие процедуры на месте повреждения. Это приводит к расширению мелких и крупных вен и улучшению оттока жидкости от поврежденных тканей.
При радикулите же действуют оба фактора. С одной стороны, расширенные артерии и артериолы приносят кровь к поврежденному участку для того, чтобы различные виды лейкоцитов и активные биохимические вещества, так называемые медиаторы воспаления, совершали лечебное воздействие на поврежденный участок.
С другой стороны, сокращение вен и венул приводит к тому, что лейкоциты и медиаторы воспаления остаются в месте повреждения. Организм старается помочь вылечить пораженные участки, но это сопровождается нарастанием местного отёка, ущемлением корешка и усилением болевых ощущений.
Из этих двух процессов всегда преобладает какой-то один. Естественно, если преобладает приток крови, то тепловые процедуры противопоказаны, поскольку они только усилят отечность. Если наоборот, снижен отток, то тепловые процедуры проводить можно и должно.
Еще одной причиной болевого синдрома является механическое травмирование нервного корешка при грыже диска. Как правило, боль при подобном заболевании имеет выраженный характер. Она очень резкая. Если процесс идет в поясничном отделе позвоночника, то обычно боль отдаст в ногу или пах.
Прежде всего, давайте решим, можно или нельзя использовать тепловые процедуры при подобном типе поражения позвоночника?
Некоторые врачи при подозрении на межпозвоночную грыжу выступают против применения любых тепловых процедур. Другие считают, что применение подобных процедур при грыжах межпозвоночных дисков не дает никакого эффекта. Третьи же придерживаются той точки зрения, что тепловые процедуры могут существенно улучшить состояние больного с грыжевым выпячиванием.
Довольно противоречивые мнения, не правда ли? Будем рассуждать логически. Болевой синдром при грыжевом выпячивании обусловлен механическим повреждением корешка межпозвоночным диском. Каким образом можно воздействовать тепловыми процедурами на это состояние? Да никаким. На саму грыжу и на корешок тепловые процедуры никак повлиять не могут. Так что же, их применение в данном случае бесполезно?
Не совсем. Как уже говорилось, болевой синдром никогда не может быть обусловлен одним фактором. В данном случае также имеется сразу несколько факторов, воздействующих на нервный корешок.
Факторы воздействия на нервный корешок
В первую очередь, это, естественно, грыжа. Второе - это отек окружающих корешок тканей. Третий фактор, вызывающий боль,- рефлекторный спазм мускулатуры, окружающей корешок. Об этом факторе возникновения болевого синдрома мы еще не говорили. Можем ли мы с помощью тепловых процедур расслабить спазмиро- ванные мышцы? Конечно, можем.
Таким образом, хотя и не существует возможности с помощью разогревания повлиять на грыжевое выпячивание, тем не менее с помощью тепловых процедур можно весьма эффективно снизить выраженность болевого синдрома.
Признаки смещения нервного корешка
Какие признаки могут указывать на то, что причиной болевого синдрома является сместившийся корешок? Как правило, подобный болевой синдром очень четко локализован. Вы всегда можете сказать, где у вас болит.
Осуществляется передней и парными задними спинальными артериями, а также корешково-спинальными артериями.
Передняя спинномозговая артерия отходит от позвоночных артерий двумя ветвями над передним краем большого затылочного отверстия и ложится в переднюю срединную щель спинного мозга по которой доходит до концевой нити.
Задняя спинномозговая артерия, парная, отходит от позвоночной артерии в полости черепа. Направляется по задней поверхности спинного мозга вдоль линии задних корешков до конского хвоста.
Существуют анастомозы между спинномозговыми (корешковыми) и позвоночными, задними межреберными и поясничными артериями. Спинальные артерии кровоснабжают лишь 2-3 верхних шейных сегмента, на всем же остальном протяжении питание спинного мозга осуществляется корешково-спинальными артериями. Передние и задние корешково - спинальные артерии, проходя через межпозвоночные отверстия, идут вместе с нервными корешками. Кровь из передних корешковых артерий поступает в переднюю спинальную артерию, а из задних – в заднюю.
Кровоснабжение спинного мозга осуществляется неравномерно. Выделяют три зоны кровоснабжения: 1- 4/5 поперечника спинного мозга (С.М.) кровоснабжается из передней спинальной артерии;2- 1/5 включающие задние столбы и задние отделы задних рогов из задней спинальной артерии; 3-краевые артерии снабжают поверхностные слои белого вещества и являются коллатералями передней и задней спинальных артерий.
Кроме того, необходимо отметить, что шейные и 2-3 грудные сегменты получают кровь из 3-4 корешковых артерий, входящих на уровне С6-8 или Т2-3. Средние грудные сегменты часто снабжаются единственной артерией, входяящий на уровне Т7-8. Четыре нижних грудных, поясничные и крестцовые сегменты снабжаются одной поясничной корешковой артерией
Адамкевича.
Между бассейнами отсутствует хорошие коллатеральные анастомозы.
Венозный отток происходит в передние и задние внутренние позвоночные венозные сплетения.
Сосудистые синдромы .
Сосудистые спинальные расстройства могут протекать в виде хронической или острой ишемии или в виде гематомиелии (кровоизлияния). Причиной ишемизации могут быть травмы, остеохондроз, коарактация аорты, расслаивающая аневризма, опухоли
Установлено, что между сосудами спинного мозга отсутствуют хорошие анастомозы. Поэтому нарушение в одном из бассейнов может привести к ишемии спинного мозга.
Выделяют следующие сосудистые синдромы:
Переднероговой, или полимиелитический.. Наблюдается атрофическим параличом рук, кистей со спастическим параличом или парезом ног, тазовыми расстройствами и выпадением поверхностной чувствительности при сохранение глубокой..
Синдром центромедулярный артерии, или сирингомиелитический
Синдром бокового амиатрофического склероза, или синдром передних рогов и пирамидных путей. Клинически проявляется спастической параплегией
Заднестолбовой сосудистый синдром.(при травмах, остеохондрозе, сублюксации позвонков) Сопровождается выпадением проприоцептивной чувствительности, с некрозом вещества спинного мозга.
Сосудистые синдромы могут возникнуть при травме спинного мозга.
При закупорке артерии Адамкевича наблюдаются тазовые расстройства, спастические или вялые параличи ног.
Оболочки спинного мозга
Мягкая оболочка плотно прикрывает вещество мозга, содержит много сосудов
Паутинная оболочка тонкая
Твердая оболочка представляет собой плотную соединительную ткань.
Между оболочками имеются пространства. Эпидуральное пространство содержит венозные сплетения. Субдуральное пространство - щелевидное пространство между твердой и мягкой оболочкой. Подпаутинное пространство - между паутинной и мягкой оболочкой, заполнено спиномозговой жидкостью.
Повреждение позвоночника и спинного мозга
Большинство повреждений позвоночника и спинного мозга является закрытыми; 60-67% переломов позвоночника сопровождаются повреждением спинного мозга. Особенно велика частота повреждений спинного мозга (до 80-90%) при открытой травме. При открытом повреждении инфекция попадает в позвоночной канал.
Различают следующие виды закрытой травмы спинного мозга: сотрясение, ушиб, сдавление. При ушибе спинной мозг может частично повредиться или даже может наблюдаться полный анатомический перерыв. Синдром частичного нарушения проводимости проявляется в виде пареза или паралича конечностей с гипотонией, арефлексией, расстройством чувствительности и функцией тазовых органов. Перерыв спинного мозга встречается в двух видах:1.- анатомический перерыв; 2 - аксональный перерыв- нарушение анатомической целости и распад аксонов при сохранении внешней целости мозга.
Сдавление спинного мозга (гематомой, внутримозговой гематомой, костными отломками) сопровождается ишемией, а затем гибелью нервных волокон. Сдавление может быть частичным и полным. Сдавление эпидуральной гематомой приводит к чувствительным и двигательным расстройствам и нарушению тазовых органов. Интрамедуллярная гематома, разрушая серое вещество и сдавливая боковые столбы, обуславливает развитие сегментарных и проводниковых расстройств. Может в ряде случаев вызвать полное поперечное поражение спинного мозга.
Бульбарные симптомы мозга (расстройство глотания, дыхания, брадикардия., нистагм) свидетельствуют о вовлечение в процесс продолговатого мозга. При сдавлении верхнешейного отдела (1-4 сегменты) развивается спастический тетрапарез или тетрапаралич, паралич или раздражение диафрагмы (икота, одышка) утрата всех видов чувствительности, книзу от уровня сдавления по проводниковому типу.
Сдавление на уровне С5-Т1 проявляется периферическим параличом (вялая параплегия), с исчезновением сухожильных и периостальных рефлексов и центральным параличом ног (нижняя спастическая параплегия), утратой всех видов чувствительности с уровня повреждения книзу по проводниковому типу, расстройством мочеиспускания по центральному типу. Сдавление на уровне С8-Т1 развитию синдрома Клода Бернара-Горнера. (птоз, миоз, эндофтальм).
Сдавление или ишемия на уровне Т2-12 грудных сегментов, расположенные на уровне Т1-Т9 спинномозговых сегментов, характеризуется периферическим парезом или параличом мышц спины, центральным парезом ног, выпадением брюшных рефлексов, расстройством мочеиспускания по центральному типу.
Рис.10. Синдромы поражения спинного мозга при закупорке передней большой радикуло-медулярной артерии Адамкевича
Сдавление или ишемия поясничного утолщения (L1-S2 спинномозговые сегменты) приведет периферическим параличам ног с исчезновением коленного, ахиллова и кремастерного рефлексов, утратой всех видов чувствительности книзу от паховой связки, задержкой мочеиспускания и дефекации.
Гематома выше поясничного утолщения влечет нарушению функции тазовых органов, расстройство чувствительности по проводниковому типу и центральный нижний парапарез .
Сдавление конуса спинного мозга (3-4 крестцовых сегментов расположенных на уровне L1-2) проявиться отсутствием параличей, утратой чувствительности в области промежности, расстройством мочеиспускания по периферическому типу. Синдром поражения спинного мозга при закупорке дополнительной передней радикуло-медулярной артерии.
При подозрении на сдавление спинного мозга костными отломками, грыжей, гематомой производят люмбальную пункции. Кровь в ликворе свидетельствует о субарахноидальном кровоизлиянии.
При сдавлении спинного мозга требуется неотложное хирургическое лечение.- устранение компрессии спинного мозга и кровоснабжающих его сосудов.
Оперативное лечение при сдавлении спинного мозга .
Существуют три доступа к зоне компрессии: 1- передний- через тело позвонка или межпозвоночный диск; 2-задний-через дугу позвонка; 3-боковой
Задний доступ - ламинэктомия. Этапы ламинэктомии: 1.-разрез кожи параллельно остистой линии, отступив от нее вправо или влево на 1см.
2 - разрез апоневроза и поднадкостничное отделение мышц от остистых отростков и дуг позвонков; 3 - резхекция 3-4 остистых отростков и дуг позвонков от средней линии до суставных отростков.(гемиляминэктомия).
Кровотечение из кости останавливают с помощью воска.; 4 - разрез твердой мозговой оболочки. Интрадурально осуществляют доступ к передней стенке позвоночного канала, костным отломкам, образующим клин Урбана, или межпозвоночному диску для его удаления. При клине Урбана проводят резекцию тела позвонков с последующим спондилодезом.
После окончания операции послойно восстанавливают мягкие ткани. В остром периоде на твердую мозговую оболочку не накладывают швы.
Стабилизацию позвоночника осуществляют с помощью переднего или заднего спондилодеза. Передний, межтеловый спондилодез (корпородез) достигается установкой трансплантанта в костный дефект между телами позвонков. При удалении только межпозвоночного диска производят расклинивающий корпородез. Заколачивают компактный костный трансплантант между телами позвонков.
Для заднего спондилодеза применяют:
1- металлические пластины типа Меринга-Уиллимса, которыми скрепляют остистые отростки выше- и нижележащих позвонков
2- акриловые цилиндры, помещаемые между остистыми позвонками
3- костные аутотрансплантанты, которые укладывают на дужки по обеим сторонам от остистых отростков и фиксируют.
4- транспуденкулярную фиксацию
Для нормального функционирования центральной нервной системы кровоснабжение спинного мозга должно быть достаточным и без каких-либо нарушений. Так как при этом обеспечивается снабжение нервной ткани питательными веществами и кислородом. Также при нормальном кровоснабжении осуществляется обмен веществ и выводятся продукты обменных процессов. Чтобы обеспечить все эти процессы спинной мозг имеет сложную анатомию.
Следует еще отметит, что спинной мозг отвечает за правильность мышечных сокращений, благодаря которым и двигаются суставы. Если происходит дисфункция суставов, то проблема может скрываться за недостаточностью кровоснабжения клеток спинного мозга.
Схема артерий спинного мозга достаточно сложная, так как они соединяются между собой благодаря большому количеству анастомозов. Это сеть, которая буквально оплетает поверхность спинного мозга. Она называется Vasa corona. Анатомия и строение ее сложное. Уже от этого кольца отходят сосуды, которые расположены перпендикулярно основным стволам, они входят в позвоночный канал через позвонки. В середине между этими стволами также есть множество анастомозов. Из них и образовывается капиллярная сеть. Характерно, что серое вещество имеет более густую сеть капилляров, чем белое вещество.
Сосуды
Кровоснабжение спинного мозга происходит благодаря:
Передняя спинномозговая артерия – это непарный сосуд, в который входят различные сегментарные ответвления нескольких артерий. Прободающие артерии отходят от передней и возле каждого сегмента СМ есть щель в которую входят эти сосуды. А далее они входят в паренхиму спинного мозга.
Кровеносная сеть также связывается с другими сосудами, которые локализованы за позвоночным столбом. Эти сосуды кровоснабжают преимущественно СМ.
3 спинномозговых артерии необходимы для полноценного снабжения кровью спинного мозга, но их одних недостаточно. Это объясняется тем, что чем далее артерии отходят от шейного отдела позвоночника. Тем меньше становится их просвет и увеличивается сопротивление тока крови.
В отделах позвоночника, которые расположены ниже шейного, по этой причине есть дополнительное кровоснабжение. Эти дополнительные сосуды отходят от ветвей аорты. Они называются корешково-спинальными.
В грудном отделе эти сосуды получают кровь из ответвлений позвоночной и восходящей артерий. А в нижние отделы спинного мозга кровь поступает из артерий межпозвоночного и поясничного типов. Такие сосуды проходят через отверстия между позвонками и входят в сеть, которая обволакивает спинной мозг.
Межреберная артерия имеет ветвь, которая называется дорсо-спинальная артерия. Она в свою очередь разделяется на 2 корешково-спинальных артерии – переднюю и заднюю. Их анатомия заключается в том, что уже через отверстие между позвонками проходят они вместе с нервными корешками.
Зоны кровоснабжения
Внутри спинной мозг кровоснабжается по типу разделения на 3 зоны. Первая зона включает большую часть серого вещества. А именно, это желатиновая субстанция, передние, боковые и задние (только их основание) рога, столбы Кларка. Данные структуры приблизительно занимают 2/3-4/5 поперечника спинного мозга. Их расположение индивидуально для каждого человека. Также в эту зону входит и часть белого вещества. Структуры белого вещества – передние и задние (глубокие и вентральные отделы) канатики. Первая зона питается кровью в основном из ветвей спинальной артерии переднего типа.
Во вторую зону входят такие структуры, как задние рога и канатики, но в задних рогах это только их наружные отделы. В данной зоне пучок Голля кровоснабжается больше, а пучок Бурдаха меньше. Данные пучки питаются из ответвлений анастомотического типа, которые отходят от задней спинальной артерии.
Третья зона включает такие структуры, как поверхностные отделы белого вещества. И снабжают ее краевые артерии.
Радикуломедулярные сосуды
Радикуломедулярные артерии спинного мозга – это сосуды, которые снабжают кровью зоны спинного мозга расположены ниже
позвонков С3-С4. Каждый из этих сосудов разделяется на 2 ветви: нисходящая и восходящая. Это деление дихотомического типа. Эти ответвления, в свою очередь, также соединяются с такими же ветвями других радикуломедулярных артерий, которые расположены сверху и снизу.
Из этих сосудов формируются анастомотические тракты. Они идут вдоль спинного мозга – 1 спереди и 2 сзади. Это и есть передняя и задние спинальные артерии. По ходу этих 3 трактов располагаются участки с противоположным кровотоком. Такие участки находятся в местах где радикуломедулярные артерии разделяются на ветви.
Радикуломедулярных сосудов может быть от 2 и до 27. Спереди их может быть 6-28, а число задних доходит до 15-20.
Строение сосудов спинного мозга может быть магистральным и рассыпным. При магистральном типе радикуломедулярных артерий их меньше до 5 передних и до 8 задних. А вот для рассыпного типа характерно большее количество артерий – передних до 12 и задних больше 22.
Самые крупные радикуломедулярные сосуды располагаются в среднешейном отделе СМ. Одна из них это артерия шейного утолщения. А также они могут локализоваться в нижнегрудном и верхнепоясничном отделах. К ним относятся артерии поясничного утолщения Лазорта и большая передняя артерия Адамкевича.
Также к крупным радикуломедулярным артериям относятся:
- Нижняя артерия Деспрож-Гаттерона. Она есть не у всех, а приблизительно у 15% людей.
- Верхняя дополнительная артерия, которая расположена на уровне D2-D. Эта артерия есть только при магистральном строении кровоснабжения.
Все эти вышеперечисленные артерии есть не у всех людей. Иногда есть только некоторые из них и это не считается патологией. А иногда они есть все, но диаметр их значительно меньше. Еще индивидуальным является расположение входа этих артерий. То есть в позвоночный канал они могут входить в области разных сегментов. Например, сосуд Адамкевича может входить в области 9 грудного позвонка и ниже до 2 поясничного позвонка.
Ликвор и пахионовы грануляции
Кровоснабжение спинного мозга имеет свои особенности. К ним относится то, что кровь непосредственно в изначальном виде не попадает в спинной мозг. Кровь проходит через много оболочек и отделов и в процессе этого прохождения она переходит в другое состояние. То есть она расщепляется и те полезные вещества, которые в ней есть попадают в ликвор. Именно он и доставляет их в спинной мозг.
Ликвор – это спинномозговая жидкость, которая циркулирует между спинным мозгом и головным мозгом. Эта жидкость вырабатывается сосудистыми сплетениями, которые расположены в желудочках головного мозга. Ликвор наполняет желудочки и уже далее поступает позвоночный канал. Данное вещество полностью окружает СМ. То есть по своему строению он находится в подвешенном состоянии. Ликвор защищает спинной мозг, предотвращая его повреждения, так как создает амортизацию. Но кроме этого, он еще переносит питательные вещества, которые равномерно всасываются в мягкие ткани мозга.
А уже отток ликвора в венозные синусы происходит благодаря грануляции, которая происходит в паутинной оболочке.
Нейромидиаторы
Нейромедиаторы также играют очень большую роль в кровоснабжении спинного мозга. Эти структуры также способствуют выделению из крови питательных веществ. А именно их функция заключается в выработке секрета. Это происходит из-за синтеза белковых соединений и полипептидов.
Любые нарушения в процессе кровоснабжения спинного мозга связаны именно с нейромидиаторами. А точнее, с их количеством и активностью. Расположены они в клетках нервной ткани.
Нарушения
Гипотония – пониженное артериальное давление
Есть несколько причин, по которым происходят нарушения кровоснабжения спинного мозга. Это могут быть различные нарушения и заболевания сердечно-сосудистой системы. К таким факторам можно отнести:
- гипотония – пониженное артериальное давление;
- заболевания сердца;
- атеросклеротическое поражение сосудов;
- тромбоз сосудов;
- аневризма артерий спинного мозга.
Достаточно часто нарушение кровоснабжения спинного мозга происходит по 2 причинам. К ним относятся остеохондроз и атеросклероз. Эти патологии сегодня очень распространены даже среди молодых людей.
Еще причинами нарушения кровоснабжения этой важной структуры организма могут быть поражения опорно-двигательного аппарата. Такая причина довольно часто диагностируется.
Очень важно, чтобы кровоснабжение было полноценным, так как каждый сосуд несет очень важную роль в функционировании СМ. Но довольно часто возникают различные нарушения кровоснабжения. Затормаживается кровоснабжение вследствие сильного спазма мышц, грыжи, разрастания костной ткани, разрастания опухолей, наличия рубцов. Также передавливание может происходить вследствие переломов позвоночника, при этом перекрыть кровоснабжение может обломок кости.
Кровоснабжение головного и спинного мозга существенно нарушается если затормаживается или же вовсе перекрывается позвоночная артерия, особенно в шейном отделе. Так как она обеспечивает кровью эти 2 важные структуры человеческого организма.
Ушиб спинного мозга
Еще одним фактором, вследствие которого может произойти нарушение кровоснабжения СМ, является ятрогенные причины. Это когда нарушения происходят вследствие проведения различных диагностических исследований или хирургического вмешательства. Например, к ним можно отнести неправильное проведение люмбарной пункции, мануальная терапия.
К критическим состояниям относятся кровоизлияния вследствие аневризмы, перелома. При таком состоянии существует большая вероятность того, что наступит смерть пациента.
Гематомиелия
Данное заболевание является острым нарушением кровоснабжения спинного мозга. Чаще происходит все же торможение кровяного потока, а кровоизлияние происходит реже. То есть гематомиелия – это разрушение стенки сосуда, локализующегося в позвоночном канале, при этом происходит кровоизлияние в спинной мозг. Происходит это из-за различных механических повреждений.
Для центральной нервной системы образование в спинном мозге гематомы несет очень большую опасность. Причинами такого поражения могут быть не только механическое воздействие, но и опухоли, инфекционные заболевания, нарушения свертываемости крови, флебит. Также бывают случаи, когда кровоизлияние происходит вследствие определенных медицинских манипуляций.
Сложность данного заболевания заключается в том, что никаких внешних факторов нет. Проявляются симптомы:
- нарушения чувствительности;
- нарушения координации;
- паралич конечностей;
- непроизвольное мочеиспускание и дефекация.
Для выявления острого нарушения кровоснабжения спинного мозга проводят магнитно-резонансную и компьютерную томографии. Еще при этом важным исследованием является анализ спинномозговой жидкости.
Венозная система
Венозная система в спинном мозгу очень развита. Это объясняется огромным количеством сосудов, которые питают его кровью. Главные венозные стволы проходят так же как и артериальные стволы, то есть параллельно. Эти стволы соединены с венами, которые локализованы в основании черепа. Таким образом, получается один непрерывный тракт. Анатомия венозной системы схожа с артериальной системой.