Интенсивная (неотложная) терапия - способ лечения заболеваний, угрожающих жизни. Реанимация - процесс восстановления функций, частично утраченных или блокированных в результате болезни. Данные виды лечения позволяют наладить постоянный контроль восстановления функций и вмешиваться в процесс в случае быстрых нарушений в работе органов и систем. В общем, реанимация и интенсивная терапия являются наиболее эффективными и последними из имеющихся на сегодняшний день методов предупреждения развития смертельного исхода при тяжелых (жизнеугрожающих) заболеваниях, их осложнениях, травмах.
Основные понятия
Интенсивная терапия - это способ круглосуточного лечения, требующий применения инфузионных вливаний или методов детоксикации с постоянным контролем показателей жизнедеятельности. Они выясняются посредством проведения анализов крови и биологических жидкостей, которые часто повторяются для быстрого отслеживания ухудшений и улучшений соматических функций организма пациента. Второй способ контроля - это мониторирование, который реализуется аппаратно путем использования кардиомониторов, газоанализаторов, электроэнцефалографа и прочей типовой аппаратуры.
Реанимацией называется процесс применения медикаментозных и аппаратных методик возвращения организма к жизни при возникновении Если пациент находится в состоянии, которое подразумевает угрозу жизни, возникающую из-за заболевания или его осложнения, то для его стабилизации проводится интенсивная терапия. Если пациент пребывает в состоянии клинической смерти и не будет жить без скорого восстановления утерянных функций, то процесс их компенсации и возвращения называется реанимационным мероприятием.
Занимается данными вопросами врач-реаниматолог. Это узкий специалист, местом работы которого является отделение реанимации и интенсивной терапии. Чаще всего врачей с единственной профессией реаниматолога не существует, так как специалист получает диплом анестезиолога и реаниматолога. По месту работы, в зависимости от профильности учреждения, он может занимать три вида должностей: «анестезиолог-реаниматолог», а также отдельно «реаниматолог» или «анестезиолог».
Врач в отделении интенсивной терапии
Врач интенсивной терапии - это анестезиолог-реаниматолог. Он занимается вопросами выбора типа анестезии у предоперационных пациентов и отслеживанием их состояния после проведения хирургических операций. Такой специалист работает в любом многопрофильном медицинском центре (чаще областном или районном), а отделение носит названия ОИТР. Здесь могут находиться пациенты, у которых функции компенсированы, но требуется контроль показателей жизнедеятельности. Кроме того, в ОИТР лежат пациенты с угрожающими жизни травмами и заболеваниями, а также с их осложнениями. Послеоперационные больные аналогично могут наблюдаться в ОИТР у врача анестезиолога-реаниматолога.
Врач-реаниматолог
Врач-реаниматолог занимается только вопросами восстановления витальных функций, и зачастую его местом работы является станция или подстанция скорой помощи. Имея доступ к оборудованию, которым снаряжается реанимационная карета скорой медицинской помощи, он может реанимировать пациента на выезде, что полезно при всех ситуациях, имеющих отношение к медицине катастроф. Чаще всего врач-реаниматолог не занимается интенсивной терапией в ОИТР, но налаживает контроль витальных функций пациента в карете скорой помощи. То есть занимается медикаментозным лечением и аппаратным контролем функций пациента с угрозой
Врач-анестезиолог
Врач-анестезиолог - это пример должности специалиста в узкопрофильном медицинском центре, к примеру, в онкологическом диспансере или в перинатальном центре. Здесь основной работой специалиста является планирование типа наркоза в отношении больных, которым предстоит перенести хирургические вмешательства. В случае с перинатальным центром задачей анестезиолога является подбор типа анестезии пациенткам, которым будет выполнено кесарево сечение. Важно, что интенсивная терапия у детей также проводится в данном центре. Однако отделения реанимации и интенсивной терапии для пациенток и для новорожденных структурно разделены. В ОИТР для детей (новорожденных) работают неонатологи, а взрослых обслуживает анестезиолог-реаниматолог.
ОИТР стационаров хирургического профиля
Отделение реанимации и интенсивной терапии в стационарах, имеющих хирургический уклон, планируется в зависимости от количества пациентов, которым требуется вмешательство, и от тяжести операций. При вмешательствах в онкологических диспансерах среднее время пребывания пациента в ОИТР выше, чем в общехирургических. Интенсивная терапия здесь занимает больше времени, так как в ходе выполнения операций неизбежно повреждаются важные анатомические образования.
Если рассматривать онкохирургию, то абсолютное большинство вмешательств отличаются высокой травматичностью и большим объемом резецируемых структур. Это требует длительного времени на восстановление пациента, так как после операции все равно остается риск ухудшения самочувствия и даже смерти от ряда факторов. Здесь важна профилактика осложнений наркоза или вмешательства, поддержка жизнедеятельности и восполнение объема крови, часть которой неизбежно теряется в ходе вмешательства. Эти задачи наиболее важны в ходе любой послеоперационной реабилитации.
ОИТР стационаров кардиологического профиля
Кардиологические и терапевтические стационары отличаются тем, что здесь находятся как компенсированные пациенты без угроз жизни, так и нестабильные больные. За ними требуется наладить контроль и поддерживать их состояние. В случае с заболеваниями кардиологического профиля наиболее пристального внимания требует инфаркт миокарда с его осложнениями в виде кардиогенного шока или внезапной сердечной смерти. Интенсивная терапия инфаркта миокарда позволяет снизить риски смерти в приближенной перспективе, ограничить объем поражения путем восстановления проходимости инфарктсвязанной артерии, а также улучшить прогноз для пациента.
Согласно протоколам Минздрава и международным рекомендациям, при острой коронарной патологии требуется помещение пациента в отделение интенсивной терапии для выполнения неотложных мероприятий. Помощь оказывает сотрудник скорой помощи на этапе доставки, после чего требуется восстановление проходимости по коронарным артериям, которые окклюзированы тромбом. Затем лечением пациента до стабилизации занимается реаниматолог: проводится интенсивная терапия, медикаментозное лечение, аппаратный и лабораторный контроль состояния.
В ОИТР кардиологического профиля, где проводятся хирургические операции на сосудах или клапанах сердца, задачей отделения является ранняя послеоперационная реабилитация и отслеживание состояния. Данные операции относятся к виду высокотравматичных, которые сопровождаются длительным периодом восстановления и адаптации. При этом всегда высока вероятность тромбоза сосудистого шунта или стенда, имплантированного искусственного или натурального клапана.
Оборудование ОИТР
Реанимация и интенсивная терапия - это отрасли практической медицины, которые направлены на устранение угроз жизни пациента. Эти мероприятия проводятся в специализированном отделении, которое неплохо оборудовано. Оно считается наиболее технологичным, потому как за функциями организма пациента всегда нужен аппаратный и лабораторный контроль. Более того, интенсивная терапия подразумевает налаживание постоянного или частого
Принципы лечения в ОИТР
В традиционных отделениях, пациентам которых не угрожает смерть от заболевания или его осложнения в краткосрочной перспективе, для этих целей применяется инфузионная капельная система. В ОИТР чаще она заменяется инфузоматами. Это оборудование позволяет постоянно вводить определенную дозу вещества, не прибегая к необходимости пунктировать вену каждый раз, когда требуется введение препарата. Также инфузомат позволяет вводить лекарственные средства постоянно в течение суток и более.
Современные принципы интенсивной терапии заболеваний и неотложных состояний уже сложились и представляют собой следующие положения:
- первая цель лечения - стабилизация пациента и попытка детального диагностического поиска;
- определение основного заболевания, которое провоцирует ухудшения и отражается на самочувствии, приближая вероятный летальный исход;
- лечение основного заболевания, стабилизация состояния посредством симптоматической терапии;
- устранение жизнеугрожающих состояний и симптомов;
- осуществление лабораторного и инструментального контроля состояния пациента;
- перевод больного в профильное отделение после стабилизации состояния и устранения жизнеугрожающих факторов.
Лабораторный и инструментальный контроль
Контроль состояния пациента основывается на оценке трех информационных источников. Первый - опрос пациента, установление жалоб, выяснение динамики самочувствия. Второй - данные лабораторных исследований, выполненных до поступления и в ходе лечения, сравнение результатов анализов. Третий источник - информация, полученная посредством проведения инструментальных исследований. Также к этому типу источника сведений о самочувствии и состоянии пациента относятся системы мониторирования пульса, оксигенации крови, частоты и ритма сердечной деятельности, показателя артериального давления, деятельности мозга.
Анестезиологическое и специальное оборудование
Такие отрасли практической медицины, как анестезиология и интенсивная терапия, неразрывно связаны. Специалисты, которые работают по данным направлениям, имеют дипломы с формулировкой «врач анестезиолог-реаниматолог». Это означает, что вопросами анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии может заниматься один и тот же специалист. Более того, это означает, что для обеспечения нужд многопрофильных учреждений здравоохранения, включающих стационарные отделения хирургического и терапевтического уклона, достаточно одного ОИТР. Оно оснащается оборудованием для реанимации, лечения и анестезии перед хирургическим вмешательством.
Реаниматология и интенсивная терапия требуют наличия монофазного (или бифазного) дефибриллятора или кардиовертер-дефибриллятора, электрокардиографа, системы аппарата искусственного кровообращения (если это требуется определенному учреждению здравоохранения), датчиков и анализаторских систем, необходимых для слежения за показателями сердечной и мозговой деятельности. Также важно наличие инфузоматов, необходимых для наладки систем постоянных инфузионных вливаний лекарственных средств.
Анестезиология требует наличия оборудования для подачи ингаляционного наркоза. Это замкнутые или полуоткрытые системы, посредством которых обеспечивается поступление наркозной смеси в легкие. Это позволяет наладить эндотрахеальный или эндобронхиальный наркоз. Важно, что для нужд анестезиологии требуются ларингоскопы и эндотрахеальные (или эндобронхиальные) трубки, катетеры для мочевого пузыря и катетеры для пункции центральных и периферических вен. Это же оборудование требуется и для интенсивной терапии.
ОИТР перинатальных центров
Перинатальные центры - это учреждения здравоохранения, где протекают роды, которые потенциально могут пройти с осложнениями. Сюда должны направляться женщины, которые страдают невынашиванием беременности или имеют потенциально способные навредить здоровью в родах. Также здесь должны находиться женщины с патологиями беременности, требующие раннего родоразрешения и выхаживания новорожденного. Интенсивная терапия новорожденных - это одна из задач таких центров наряду с обеспечением анестезиологической помощи пациенткам, которым будут выполняться хирургические операции.
Инструментальное обеспечение ОИТР перинатальных центров
Отделение интенсивной терапии перинатального центра оборудуется в зависимости от планируемого количества пациентов. Здесь требуются анестезиологические системы и реанимационное оборудование, перечень которого указан выше. При этом ОИТР перинатальных центров имеют и неонатологические отделения. Они должны располагать особым оборудованием. Во-первых, взрослые аппараты искусственного дыхания и кровообращения не подходят тел которых минимальны.
Сегодня неонатологические отделения занимаются выхаживанием новорожденных весом 500 грамм, появившихся на свет на 27 неделе беременности. К тому же нужно особое ведь младенцам, родившимся значительно раньше положенного срока, требуется назначение препаратов сурфактанта. Это дорогостоящие лекарственные вещества, без которых выхаживание невозможно, так как новорожденный появляется с развитыми легкими, но без сурфактанта. Это вещество не позволяет альвеолам легких спадаться, что лежит в основе процесса эффективного внешнего дыхания.
Особенности организации работы ОИТР
ОИТР работает круглосуточно, а врач дежурит без выходных. Это обусловлено невозможностью отключения аппаратуры в случае, когда она отвечает за жизнеобеспечение определенного пациента. В зависимости от количества пациентов и нагрузки на отделение, формируется коечный фонд. Каждая койка также должна быть оборудована и мониторами. Допускается наличие меньшего, чем число коек, количества аппаратов ИВЛ, мониторов и датчиков.
В отделении, которое рассчитано на 6 пациентов, работают 2-3 врача реаниматолога-анестезиолога. Им необходимо меняться на вторые сутки после 24 часов дежурства. Это позволяет следить за пациентом круглосуточно и по выходным, когда наблюдение за больными стандартных отделений ведет только дежурный врач. Анестезиолог-реаниматолог должен наблюдать за пациентами, которые находятся в ОИТР. Также он обязан принимать участие в консилиумах и оказывать помощь пациентам общесоматических отделений вплоть до госпитализации в ОИТР.
Помогают в работе врачу анестезиологу-реаниматологу медсестра интенсивной терапии и санитар. Расчет количества ставок ведется в зависимости от числа пациентов. На 6 коек требуется наличие одного врача, двух медсестер и одного санитара. Такое количество сотрудников должно присутствовать на каждом дежурстве в течение суток. Затем персонал сменяет другая смена, а его, в свою очередь, - третья.
________________________________________
СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ ПРИ ТЕРМИНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЯХ У ДЕТЕЙ. Термин «сердечно-легочная реанимация» является общепринятым, потому что сегодня практически при терминальных состояниях есть возможность корригировать эти две наиболее жизненно важные функции. В конечном итоге основная цель реанимации - восстановление жизнедеятельности всего организма.
Под терминальным состоянием понимают конечный период жизнедеятельности организма, предшествующий биологической смерти, когда происходят необратимые изменения прежде всего в клетках коры большого мозга. К терминальным состояниям относятся преагональный период, агония и клиническая смерть. Преагональный период характеризуется резкой заторможенностью, снижением артериального давления до 60- 70 мм рт. ст., очень поверхностным дыханием. При агонии еще больше угнетается сердечная деятельность; артериальное давление, как правило, не определяется, тоны сердца очень глухие, пульс на периферических
артериях либо нитевидный, либо не определяется. Дыхание резко угнетено и аритмично. Клиническая смерть - это состояние, которое является переходным между жизнью и биологической смертью, оно характеризуется полным отсутствием сознания, дыхания и кровообращения, арефлексией и расширением зрачков.
Причины возникновения терминальных состояний у детей чрезвычайно разнообразны. Чаще одна и та же причина может привести к остановке дыхания и сердечной деятельности, но даже временное сохранение деятельности сердца или дыхания при отсутствии одной из этих функций уже свидетельствует о терминальном состоянии и требует проведения реанимационных мероприятий.
Остановка дыхания у детей может быть вызвана тяжелыми травмами, утоплением, отравлением химическими веществами, токсикозами, воспалительными заболеваниями, судорогами, нарушением проходимости дыхательных путей (инородное тело). Наиболее частой причиной асфиксии у детей является обструкция дыхательных путей, чему способствуют такие анатомо-физиологические особенности органов дыхания, как узость дыхательных путей, большой корень языка, снижение рефлексов с глотки и трахеи, плохое развитие дыхательной мускулатуры, неспособность детей откашливать мокроту.
Механизм остановки дыхания: в результате перечисленных выше причин возникают гипоксия, гипер-капния и ацидоз, которые в свою очередь угнетают дыхательный центр.
Остановка кровообращения у детей чаще всего наступает в результате асфиксии, гипоксии, массивных кровотечений, заболеваний сердца, побочного действия фармакологических препаратов (адреналин, сердечные гликозиды, новокаин и др.), нарушений водно-электролитного равновесия, гипертермии, передозировки наркотических средств. У детей чаще, чем у взрослых, остановка кровообращения может наступить рефлек-торно, например, при манипуляциях на рефлексогенной зоне.
Механизм остановки сердца очень разнообразен. В большинстве случаев причиной остановки сердца является комбинация гипоксии, гиперкапнии, гиперка-лиемии, метаболического ацидоза, которые нарушают возбудимость, проводимость и сократимость миокарда. Рефлекторные остановки сердца возникают или в результате усиления вагусного рефлекса, или при раздражении солнечного сплетения, приводящего к резкому падению артериального давления.
Клиническая картина. Терминальное состояние характеризуется остановкой дыхания или кровообращения либо резким их угнетением. Признаками несостоятельности дыхания являются потеря сознания, резкий цианоз, полное отсутствие дыхания или отдельные дыхательные движения, иногда непроизвольные мочеиспускание и дефекация.
Остановка кровообращения нередко начинается с таких продромальных признаков, как резкое падение артериального давления, брадикардия или резкая тахикардия, быстрое нарастание цианоза или появление землистого цвета кожи, дыхательной аритмии, возникновение экстрасистолии, желудочковой тахикардии, предсердие-желудочковой блокады II степени. Наиболее ранний симптом остановки кровообращения - отсутствие пульса на крупных артериях. Расширение зрачков возникает через 30-60 с после остановки кровообращения, поэтому не следует ждать его появления.
Лечение. В связи с тем что клетки коры большого мозга при остановке кровообращения сохраняют жизнеспособность в течение 3-4 мин, этот срок является критическим, после которого наступают необратимые изменения головного мозга. Иногда, например на фоне гипотермии, повреждение клеток коры головного мозга может наступить и позже, но в обычных условиях запас времени для начала реанимации не превышает 3-4 мин.
Реанимационные мероприятия должен начинать тот, кто первым обнаружил пострадавшего, при этом не следует ожидать полного прекращения деятельности дыхания или сердца. Сердечно-легочную реанимацию следует начинать уже в преагональном и атональном состоянии, когда имеется резкое угнетение дыхания и кровообращения. Основные принципы реанимации отличаются максимальной стереотипностью независимо от причины, вызвавшей терминальное состояние.
Реанимация может быть условно разбита на два этапа. Первый этап (доврачебный или даже домедицин-ский) включает в себя восстановление проходимости дыхательных путей, искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), непрямой массаж сердца. Второй этап (специализированная помощь) состоит в проведении мероприятий, направленных на восстановление самостоятельного дыхания и кровбобращения.
Последовательность реанимационных мероприятий на первом этапе следующая:
0. Никаких лекарственных средств, нельзя тратить на это время!
1. Уложить ребенка на спину на что-либо твердое (пол, стол).
2. Освободить дыхательные пути и поддерживать их свободную проходимость: запрокинуть голову (руку под плечи), очистить ротоглотку тупфером или отсосом, вывести вперед нижнюю челюсть (указательный палец другой руки под угол нижней челюсти).
3. Два-три искусственных вдоха: способом изо рта в рот, с помощью дыхательного мешка.
4. Начать непрямой массаж сердца: 4-5 надавливаний на нижнюю треть грудины ладонью строго посредине, так, чтобы вызвать приближение грудины к позвоночнику на 4-5 см у старших детей, а у грудных детей - надавливанием большого пальца со смещением грудины на 1,5-2 см. Ритм должен соответствовать возрастной частоте сердечных сокращений.
5. Продолжить ИВЛ и непрямой массаж сердца в соотношении на один вдох 4 сжатия сердца. Во время дыхания не производят массажа, во время массажа - ИВЛ. Критерии успешного поддержания жизни - прощупывание пульса на магистральных артериях и сужение зрачка.
На втором этапе продолжают и проводят следующие мероприятия:
6. Продолжать непрямой массаж сердца и ИВЛ, при возможности провести интубацию трахеи с использованием приема Селлика (надавливание на щитовидный хрящ, чтобы ригидная трахея пережала эластичный пищевод и предупредила регургитацию) и подключить кислород.
7. Внутривенно или внутрисердечно (при невозможности внутривенно) ввести адреналин и фазу вслед за ним внутривенно струйно 4 % раствор гидрокарбоната натрия - 2-4 мл/кг. Введение указанных препаратов повторяют каждые 5-10 мин. Также внутривенно вводят хлорид кальция (2-5 мл 5 % раствора) и гидрокортизон (10-15 мг/кг).
8. Обложить голову льдом - краниоцеребральная гипотермия.
9. Подключить электрокардиограф и при необходимости произвести электрическую деполяризацию сердца - первая доза у ребенка 2 Дж/кг, высшая повторная - 5 Дж/кг.
10. Для лечения преждевременных желудочковых сокращений внутривенно медленно ввести лидокаин в дозе 1-2 мг/кг.
11. Для ликвидации гиповолемии используют ин-фузии «Лактасола» или глюкозокалиевые растворы с инсулином (смесь Лабори), при кровопотере - рео-полиглюкин с отмытыми эритроцитами.
12. При возможности подключить аппарат ИВЛ.
НАПРАВЛЕННАЯ ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ ОТДЕЛЕНИИ
ОТЕК МОЗГА. Увеличение объема головного мозга за счет проникновения жидкости из сосудистого русла в мозговую ткань в результате кислородного голодания, нарушений гемодинамики, водно-солевого обмена и ряда других факторов. Отек мозга возникает у детей при многих заболеваниях: гриппе, пневмонии, токсикозах, отравлениях, травме черепа и др.
Главной причиной отека мозга является гипоксия, особенно в сочетании с повышением уровня углекислоты. Важную роль в развитии отека головного мозга играют расстройства метаболизма (гипопротеинемия), ионного равновесия, аллергические состояния. Повреждающие факторы в первую очередь нарушают энергетический метаболизм мозга, усиливая анаэробное дыхание. Острая кислородная недостаточность, воспалительные процессы, травмы приводят к нарушению проницаемости гематоэнцефалического барьера, вследствие чего изменяется баланс электролитов внутри клеток и во внеклеточной жидкости (трансминерализация), возникает гиперосмотичность внутриклеточной среды. В результате этого нарушается проницаемость мембран, увеличивается онкотическое давление в клетках, денатурируются белки, в мозговое вещество из циркулирующей крови проникает жидкость.
Отек мозга часто сочетается с набуханием мозга. Если при отеке мозга происходит скопление жидкости в межклеточном пространстве, то при набухании мозга - связывание воды коллоидами клеток вследствие их гидрофильное™. Вероятно, это разные стадии одного процесса.
Различают два типа отека мозга - генерализован-ный и местный. Генерализованный отек охватывает весь мозг и развивается при интоксикациях, тяжелых ожогах. Он часто приводит к ущемлениям. Местный отек наблюдается при объемных образованиях (вокруг опухолей, абсцессов), при ушибах, инфарктах мозга и может вызвать большее или меньшее вклинение мозга.
Клиническая картина. В зависимости от длительности, локализации очага, тяжести и распространенности поражения различны клинические проявления. Иногда на фоне основного заболевания нарастают слабость, вялость, возникает головная боль. Наблюдаются или усиливаются парезы и параличи, возникает отек соска зрительного нерва. По мере распространения отека на ствол мозга возникают судороги, нарастают вялость, сонливость, нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы и дыхания, появляются патологические рефлексы.
В значительной мере клиническая картина обусловлена дислокациями и ущемлением мозга. Клиническое проявление дислокации: синдром сдавливания ствола и среднего мозга. Для компрессии среднего мозга характерны окуломоторные кризы с расширением зрачка и фиксацией взора, повышение мышечного тонуса, тахикардия, колебания артериального давления, гипер-термия. При сдавлении ствола наступает утрата сознания, наблюдаются мидриаз, анизокория, рвота. К симптомам ущемления мозжечка относятся брадикардия, брадипноэ, внезапная рвота, дисфагия, парестезии в области плеч и рук. Частый симптом - ригидность затылочных мышц, возникающая до появления других симптомов. Самый тяжелый симптом при ущемлении - внезапная остановка дыхания.
Диагноз. О возникновении отека мозга нужно думать при любой диагностически неясной потере сознания, судорогах, гипертермии, особенно на фоне какого-либо заболевания. Кроме того, любая гипоксия той или иной продолжительности не проходит для мозга бесследно, повторные даже кратковременные гипо-ксические состояния способны вызвать повреждения мозга.
Своевременно диагностировать отек мозга помогает рентгенография черепа: на снимке обнаруживается де-минерализация турецкого седла, углубление пальцевых вдавлений, у детей раннего возраста первый признак - расхождение швов. Важным диагностическим тестом является поясничная пункция: давление цереброспинальной жидкости более 13 см вод. ст. свидетельствует о наличии отека мозга. Однако при наличии блока, вызванного ущемлением мозга, давление может оказаться нормальным или даже сниженным несмотря на внутричерепную гипертензию.
Интенсивная терапия. Прежде всего направлена на снижение внутричерепного давления, нормализацию жизненно важных функций, улучшение мозгового кровотока и энергетического обмена мозга.
1. Одним из наиболее важных элементов терапии отека мозга является борьба с гипоксией. Гипоксия нейрона при отеке мозга наступает в условиях нормального парциального давления кислорода в крови, а при гипоксемии происходит гибель клеток. Поэтому необходимо любым путем обеспечить адекватную вентиляцию легких при активной оксигенотерапии и полной проходимости дыхательных путей. При малейшей угрозе асфиксии показана ИВЛ. При отеке мозга очень важно определить состояние жизненно важных функций. При нарушении деятельности сердечно-сосудистой системы проводится необходимая симптоматическая терапия.
2. Дегидратационная терапия проводится различными методами:
- в целях дегидратации используют салуретики. Ртутные диуретики (новурит, фонурит) вводят из расчета 0,1 мл на 1 год жизни ребенка. Быстрый эффект оказывает фуросемид, который вводят из расчета 3- 5 мг/кг в сутки. Он циркулирует в крови в течение 4 ч. Первая доза должна быть не менее 10 мг;
- значительно реже при отеке мозга используют осмотические диуретики, лучшим из которых является маннитол. Он вызывает интенсивный диурез и используется в виде 10-30 % раствора, вводится внутривенно быстро в дозе 1 г сухого вещества на 1 кг массы тела. Маннитол показан даже при нарушении функции почек. Перед введением маннитола проводят динамическую пробу: вводят внутривенно быстро Уз часть всей дозы маннитола; если после этого диурез не усилился, то введение препарата прекращают, если усилился, вводят всю дозу маннитола;
- все более широкое распространение при лечении отека мозга получает глицерин в дозе 1-2 г/кг. Его назначают перорально вместе с фруктовыми соками, при отсутствии сознания вводят через зонд.
Глицерин оказывает хороший гипотензивный эффект, может применяться повторно, его противоотеч-ное действие не зависит от диуреза;
- показано применение гипертонических растворов: 10 % раствора хлорида кальция, 25 % раствора сульфата магния. Как гипертонический раствор и для улучшения метаболизма мозговой ткани назначают 10-20-40 % раствор глюкозы, АТФ, кокарбоксилазу, большие дозы аскорбиновой кислоты, инсулин;
- для увеличения онкотического давления крови вводят 20 % раствор альбумина или гипертонический раствор сухой плазмы (50 или 100 г сухой плазмы разводят соответственно в 25 или 50 мл дистиллированной апирогенной воды).
3. В комплекс терапии отека мозга входит -и гипотермия, особенно краниоцеребральная. Гипотермия уменьшает потребность клеток в кислороде. Наиболее простым способом является охлаждение головы (пузырь со льдом). Гипотермия очень хорошо сочетается с нейроплегией, для чего используют дроперидол или аминазин. Эффективны также оксибутират натрия (ГОМК) и седуксен (см. Судорожный синдром), так как они, кроме того, являются протекторами мозга при кислородном голодании.
4. Обязательным является применение кортикосте-роидов, которые прежде всего нормализуют функцию клеточной мембраны, а также снижают проницаемость капиллярной стенки сосудов мозга. При тяжелых отеках назначают гидрокортизон в дозе 5-15 мг/кг или преднизолон в дозе 2-5 мг/кг.
В последние годы вопрос о схеме проведения интенсивной терапии при отеке мозга в значительной мере пересматривается, ведется дискуссия о целесообразности применения диуретиков. Опыт ведущих нейрохирургических учреждений свидетельствует о том, что в основе интенсивной терапии отека мозга должно лежать обеспечение нормальной циркуляции крови в бассейне головного мозга. В связи с этим на первое место при лечении отека мозга выдвигается фактор поддержания адекватной гемодинамики посредством использования новых естественных или синтетических катехоламинов (допамин, добутамин) в дозе от 2 до 20 мкг/(кг мин), а также препаратов, улучшающих микроциркуляцию, таких, как гепарин, трентал, ага-пурин и др.
Терапия отека мозга не должна ослабевать при появлении некоторого клинического улучшения, так как всегда возможен рецидив. Огромные пластические возможности коры головного мозга в период роста ребенка позволяют надеяться на полное его излечение при проведении рационального и своевременного лечения.
СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ. Частое клиническое проявление поражения ЦНС. У детей судороги возникают особенно часто.
К возникновению судорог может привести ряд эндогенных и экзогенных факторов: интоксикация, инфекция, травмы, заболевания ЦНС. Судорожный синдром - типичное проявление эпилепсии, спазмофилии, токсоплазмоза, энцефалитов, менингитов и других заболеваний. Часто судороги возникают при нарушениях обмена веществ (гипокальциемия, гипогликемия, ацидоз), эндокринопатологии, гиповолемии (рвота, понос), перегревании. У новорожденных причинами судорог могут быть асфиксия, гемолитическая болезнь, врожденные дефекты ЦНС. Судороги часто наблюдаются при развитии нейротоксикоза, осложняющего различные заболевания у детей раннего возраста, в частности, такие, как сочетанные респираторно-вирусные инфекции: грипп, аденовирусная, парагриппозная инфекция.
Клиническая картина. Проявления судорожного синдрома очень разнообразны и отличаются по длительности, времени возникновения, состоянию сознания, частоте, распространенности, форме проявления. Большое влияние на характер и вид судорог оказывает тип патологического процесса, который может быть непосредственной причиной их возникновения или играть провоцирующую роль.
Клонические судороги - это быстрые мышечные сокращения, следующие друг за другом через короткий промежуток времени. Они бывают ритмическими и неритмическими и характеризуются возбуждением коры головного мозга.
Тонические судороги представляют собой длительные мышечные сокращения, возникают медленно и длятся продолжительное время. Они могут быть первичными или возникают сразу после клонических судорог, бывают общими и локализованными. Появление тонических судорог свидетельствует о возбуждении подкорковых структур мозга.
При судорожном синдроме ребенок внезапно теряет контакт с окружающей средой, его взгляд становится блуждающим, затем глазные яблоки фиксируются вверх или в сторону. Голова запрокинута, руки согнуты в кистях и локтях, ноги вытянуты, челюсти сжаты. Возможно прикусывание языка. Дыхание и пульс замедляются, возможно апноэ. Это тоническая фаза клони-ко-тонических судорог, которая длится не более минуты.
Клонические судороги начинаются с подергивания мышц лица, затем переходят на конечности и становятся генерализованными; дыхание шумное, хрипящее, на губах появляется пена; кожа бледная; тахикардия. Такие судороги бывают разной продолжительности, иногда могут привести к летальному исходу.
Диагноз. Важное значение имеют анамнез жизни (течение родов), анамнез заболевания. Среди дополнительных методов исследования используют электроэнцефалографию, эхоэнцефалографию, исследование глазного дна и по показаниям - компьютерную томографию черепа. Большое значение в диагностике судорожного синдрома имеют поясничные пункции, которые позволяют установить наличие внутричерепной гипертензии, серозного или гнойного менингита, субарахноидального кровоизлияния или других заболеваний ЦНС.
Интенсивная терапия. Придерживаются следующих основных принципов: коррекция и поддержание основных жизненно важных функций организма, противосудорожная и дегидратационная терапия.
1. Если судорожный синдром сопровождается резкими нарушениями дыхания, кровообращения и водно-электролитного обмена, непосредственно угрожающими жизни ребенка, интенсивную терапию следует начинать с коррекции этих явлений. Она осуществляется по общим правилам и состоит в обеспечении свободной проходимости верхних дыхательных путей, кис-лородотерапии, при необходимости - искусственной вентиляции легких, нормализации водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния.
2. Противосудорожная терапия проводится различными препаратами в зависимости от состояния ребенка и личного опыта врача, но предпочтение отдают препаратам, которые вызывают наименьшее угнетение дыхания:
- мидазолам (дормикум) - препарат из группы бензодиазепинов, обладает выраженным противосудо-
рожным, седативным и снотворным эффектом. Внутривенно вводят в дозе 0,2 мг/кг, внутримышечно в дозе 0,3 мг/кг. При ректальном введении через тонкую канюлю, введенную в ампулу прямой кишки, доза достигает 0,4 мг/кг, а эффект наступает через 7-10 мин. Длительность действия препарата около 2 ч, побочный эффект минимален;
- диазепам (седуксен, реланиум) - безопасное средство в экстренных ситуациях. Его вводят внутривенно в дозе 0,3-0,5 мг/кг; в последующем половину дозы вводят внутривенно, половину - внутримышечно;
- хороший противосудорожный, снотворный, а также противогипоксический эффект оказывает окси-бутират натрия (ГОМК). Его вводят внутривенно или внутримышечно в виде 20 % раствора в дозе 50-70- 100 мг/кг или по 1 мл на год жизни ребенка. Можно применять внутривенно капельно в 5 % растворе глюкозы, чтобы избежать повторных судорог. Очень эффективно сочетанное использование диазепама и ок-сибутирата натрия в половинных дозировках, когда по-тенциируется их антиконвульсантный эффект и удлиняется период действия;
- внутримышечно или внутривенно вводят дропе-ридол или аминазин с пипольфеном по 2-3 мг/кг каждого препарата;
- быстрый и надежный эффект оказывает введение 2 % раствора гексенала или 1 % раствора тиопентала натрия; вводят внутривенно медленно до прекращения судорог. Следует учитывать, что эти препараты могут вызвать резкое угнетение дыхания. Гексенал можно применять внутримышечно в виде 10 % раствора в дозе 10 мг/кг, что обеспечивает длительный сон;
- при отсутствии эффекта от других препаратов можно применить закисно-кислородный наркоз с добавлением следов фторотана;
- крайнее средство борьбы с судорожным синдромом, особенно при проявлениях дыхательной недостаточности, - использование длительной ИВЛ на фоне применения мышечных релаксантов, наилучшим из которых является в данном случае тракриум: он практически не влияет на гемодинамику и действие его не зависит от функции печени и почек больного. Препарат используют в виде постоянной инфузии в дозе около 0,5 мг/кг в час;
- у новорожденных и детей грудного возраста судороги могут быть обусловлены гипокальциемией и гипогликемией, поэтому в качестве антиконвульсантов в терапию «экс ювантибус» необходимо включать 20 % раствор глюкозы по 1 мл/кг и 10 % раствор глкжоната кальция по 1 мл/кг.
3. Дегидратационную терапию проводят по общим правилам (см. Отек мозга). В настоящее время считается, что при судорогах не следует спешить с назначением дегидратирующих средств. Целесообразно начинать дегидратацию с введения сульфата магния в виде 25 % раствора внутримышечно из расчета 1 мл на год жизни ребенка. В тяжелых случаях препарат вводят внутривенно.
ГИПЕРТЕРМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ. Под гипертермическим синдромом понимают повышение температуры тела выше 39 °С, сопровождающееся нарушениями со стороны гемодинамики и ЦНС. Наиболее часто он наблюдается при инфекционных заболеваниях (острые респираторные заболевания, пневмония, грипп, скарлатина и др.), острых хирургических заболеваниях (аппендицит, перитонит, остеомиелит и др.) в связи с проникновением микроорганизмов и токсинов в организм ребенка.
Решающую роль в патогенезе гипертермического синдрома играет раздражение гипоталамической области как центра терморегуляции организма. Легкость возникновения гипертермии у детей объясняется несколькими причинами: относительно большим, чем у взрослых, уровнем теплопродукции на 1 кг массы тела, так как поверхность тела у детей больше объема тканей, обеспечивающих теплопродукцию; большей зависимостью температуры тела от температуры окружающей среды; неразвитостью потоотделения у недоношенных детей, что ограничивает потери тепла с испарением.
Клиническая картина. У ребенка при внезапном повышении температуры тела наблюдаются вялость, озноб, одышка, он отказывается от еды, просит пить. Увеличивается потоотделение. Если своевременно не была проведена необходимая терапия, появляются симптомы нарушения деятельности ЦНС: двигательное и речевое возбуждение, галлюцинации, кло-нико-тонические судороги. Ребенок теряет сознание, дыхание частое, поверхностное. В момент судорог может наступить асфиксия, ведущая к смертельному исходу. Часто у детей с гипертермическим синдромом наблюдаются нарушения кровообращения: падение артериального давления, тахикардия, спазм периферических сосудов и т. д.
Для клинической оценки гипертермического синдрома необходимо учитывать не только величину температуры тела, но и продолжительность гипертермии, и эффективность антипиретической терапии. Неблагоприятным прогностическим признаком является ги-пертермия выше 40 С. Длительная гипертермия также является прогностически неблагоприятным признаком. Отрицательное прогностическое значение имеет и отсутствие реакции на жаропонижающие и сосудорасширяющие препараты.
Интенсивная терапия. Проводится по двум направлениям: борьба с гипертермией и коррекция жизненно важных функций организма.
1. Для снижения температуры тела следует проводить комбинированное лечение, используя как фармакологические, так и физические методы охлаждения организма.
2. К фармакологическим методам относится прежде всего применение анальгина, амидопирина и ацетил-салициловой кислоты. Анальгин вводят из расчета 0,1 мл 50 % раствора на 1 год жизни, амидопирин - в виде 4 % раствора из расчета 1 мл/кг. Ацетилсали-циловую кислоту (в последние годы чаще парацетамол) назначают в дозе 0,05 -0,1 г/кг (парацетамола 0,05- 0,2 г/кг). При лечении гипертермии, особенно при нарушении периферического кровообращения, находят применение препараты сосудорасширяющего действия, такие, как папаверин, дибазол, никотиновая кислота, эуфиллин и др.
3. Физические методы охлаждения применяются в следующей последовательности: раскрытие ребенка; обтирание спиртом кожи; прикладывание льда к голове, паховым областям и области печени; обдувание больного вентилятором; промывание желудка и толстой кишки ледяной водой через зонд. Кроме того, при проведении инфузионной терапии все растворы вводят охлажденными до 4 °С.
Не следует снижать температуру тела ниже 37,5 °С, так как, как правило, после этого температура снижается самостоятельно.
Коррекция нарушения жизненно важных функций складывается из следующих компонентов:
1. В первую очередь следует успокоить ребенка. В этих целях используют мидазолам в дозе 0,2 мг/кг, диазепам в дозе 0,3-0,4 мг/кг или 20 % раствор оксибутирата натрия в дозе 1 мл на год жизни ребенка. Эффективно применение литических смесей, в состав которых входят дроперидол или аминазин в виде 2,5 % раствора по 0,1 мл на год жизни и пипольфен в той же дозе.
2. Для поддержания функции надпочечников и при снижении артериального давления используют корти-костероиды: гидрокортизон по 3-5 мг/кг или предни-золон в дозе 1-2 мг/кг.
3. Проводят коррекцию метаболического ацидоза и водно-электролитных расстройств, особенно гиперка-лиемии. В последнем случае используют инфузию глюкозы с инсулином.
4. При наличии дыхательных нарушений и сердечной недостаточности терапия должна быть направлена на ликвидацию этих синдромов.
При лечении гипертермического синдрома следует воздерживаться от применения вазопрессоров, атропина и препаратов кальция.
ОТЕК ЛЕГКОГО. Грозное осложнение, возникающее у детей при многих заболеваниях: тяжелой сливной пневмонии, бронхиальной астме, коматозных состояниях, опухолях мозга, отравлениях ФОС, травмах головы, грудной клетки, при врожденных и приобретенных пороках сердца, сопровождающихся острой недостаточностью левых отделов сердца, при тяжелой почечной и печеночной патологии. В последние годы в связи с увлечением инфузионной терапией у детей отек легкого часто имеет ятрогенную этиологию, особенно при применении массивных инфузий у детей раннего возраста с острой пневмонией.
Отек легкого обусловлен переходом жидкой части крови из легочных капилляров в полости альвеол и строму с образованием пены. Усиление транссудации могут вызывать различные причины: 1) повышение гидростатического давления в системе малого круга кровообращения (левожелудочковая недостаточность, гиперволемия); 2) увеличение проницаемости легоч-
ных мембран (гипоксия, ишемия, гистаминемия); 3) снижение онкотического и осмотического давления крови (гипопротеинемия, гипергидратация); 4) значительное разрежение в альвеолах (обструктивные расстройства); 5) нарушение обмена электролитов с задержкой натрия в легочной ткани; 6) повышение возбудимости симпатического отдела вегетативной нервной системы.
В большинстве случаев условия развития отека легких бывают комплексными, однако основными причинами являются перегрузка малого круга кровообращения, повышение проницаемости легочных мембран для воды и белка и нарушение нейрогуморальной регуляции обмена электролитов.
Возникновению отека легких способствует нарушение газообмена между кровью и воздухом в альвеолах, прогрессивно нарастает гипоксия, которая еще более увеличивает проницаемость легочных мембран. Все это приводит к нарастанию отека легких. Смешиваясь с воздухом, жидкость вспенивается (из 200 мл плазмы образуется около 2-3 л пены) и заполняет просвет альвеол, еще более усугубляя нарушения газообмена.
Клиническая картина. Отек легкого может протекать молниеносно, но иногда его развитие затягивается на несколько суток. Чаще всего приступ возникает ночью. Больной просыпается, садится и испытывает чувство страха в связи с начинающимся приступом удушья. Вслед за этим отмечается выделение пенистой мокроты, окрашенной в розовый цвет. Нарастает одышка, появляется клокочущее дыхание, усиливается цианоз, развивается выраженная тахикардия.
В легких прослушивается большое количество разнокалиберных влажных хрипов, из-за чего тоны сердца выслушиваются с трудом. Динамика артериального давления зависит от причины возникновения отека легких и состояния миокарда. При декомпенсации сердечной мышцы наблюдается снижение артериального давления, при отсутствии декомпенсации - его повышение.
При рентгенологическом обследовании характерно наличие симметричных облаковидных теней с наибольшей интенсивностью в прикорневых зонах. Для раннего распознавания отека легкого необходимо измерение так называемого давления заклинивания, которое позволяет оценить левожелудочковую преднагрузку, однако для его измерения нужно введение «плавающего» катетера с баллончиком. Чтобы избежать отека легких, довольно надежным методом служит динамическая проба с измерением центрального венозного давления: его измеряют перед началом инфузий (нормальные цифры 6-8 см вод. ст.) и затем постоянно контролируют при проведении инфузий. Если центральное венозное давление выше нормы или быстро нарастает, значит сердце не справляется с притекающим объемом крови и возможно развитие отека легких.
У детей раннего возраста отек легкого имеет ряд особенностей. Прежде всего он может быть заподозрен, если на фоне прогрессирующей дыхательной недостаточности сначала в паравертебральных областях, а затем над всей поверхностью легких выслушиваются
влажные хрипы, преимущественно мелкопузырчатые, реже среднепузырчатые. Другой особенностью является отсутствие розовой пенистой мокроты, что связано с низкой активностью сурфактанта, так что отек легких может проявляться легочным кровотечением.
Интенсивная терапия. Начинают немедленно при возникновении приступа проводить следующие мероприятия.
1. Восстановление свободной проходимости дыхательных путей:
- дыхательные пути освобождают от накапливающейся слизи отсасыванием;
- для прекращения пенообразования используют ингаляции кислорода через спирт, налитый в увлажнитель или банку Боброва. У детей старшего возраста используют 96 % спирт, у маленьких детей применяют 30-70 % его раствор. Ингаляцию кислорода со спиртом проводят в течение 30-40 мин с 10-15-минутными интервалами при использовании только кислорода;
- для этих же целей используют кремнийоргани-ческий полимер антифомсилан. Его также заливают в банку Боброва в виде 10 % раствора и дают дышать через маску в течение 15 мин. Такие ингаляции повторяют при необходимости до трех раз в день. Про-тивовспенивающий эффект антифомсилана наступает уже через 3-4 мин, тогда как при ингаляции спирта - через 20-25 мин.
2. Уменьшение венозного притока к правому желудочку сердца:
- накладывают венозные жгуты на нижние конечности, придают больному положение Фовлера - с приподнятым головным концом кровати;
- широко применяется дегидратационная терапия, причем препаратом выбора в данном случае является фуросемид, который вводят внутривенно в дозе не менее 3-4 мг/кг одномоментно. Использование осмоди-уретиков типа маннитола, а также гипертонических растворов альбумина, плазмы и др. противопоказано;
- известную роль в борьбе с отеком легкого играет внутривенное введние 2,4% раствора эуфиллина в дозе от 3 до 10 мл;
- разгрузке малого круга кровообращения способствует применение гипотензивных средств. У детей старше 3 лет при отеке легких с артериальной гипер-тензией применяют внутривенно капельно или в виде постоянной инфузии ганглиоблокатор ультракороткого действия арфонад в виде 0,1 % раствора с 5 % раствором глюкозы со скоростью 10-15 капель в минуту до снижения артериального давления, или 5 % пент-амин, или 2,5 % бензогексоний внутривенно медленно или капельно под контролем артериального давления. Доза пентамина для детей до 1 года 2-4 мг/кг, старше года - 1,5-2,5 мг/кг. Доза бензогексония составляет половину дозы пентамина. При артериальной гипер-тензии можно использовать высокоэффективный ва-зодилататор прямого и быстрого действия нитропрус-сид натрия. Его вводят в виде медленной инфузии со скоростью 1-3 мкг/кг в 1 мин под контролем артериального давления.
3. Для уменьшения проницаемости сосудистой стенки применяют кортикостероиды, витамины Р и С.
4. Для улучшения сократительной функции миокарда используют внутривенное введение строфантина в изотоническом растворе хлорида натрия. Разовая доза для детей раннего возраста составляет 0,02 мл/кг 0,05 % раствора, суточная доза - 0,05 мл/кг; препарат вводят 3 раза в сутки. Строфантин можно вводить внутривенно капельно, что повышает его эффективность и снижает опасность токсического проявления.
5. Эффективным средством для борьбы с легочной гипертензией при отеке легких и тахикардии являются препараты из группы блокаторов кальциевых каналов - изоптин или финоптин, которые вводят со скоростью 0,002 мг/кг в 1 мин. При выраженной тахикардии без признаков сердечной недостаточности целесообразно использование р-адреноблокатора обзидана (индерала), который вводят в виде 0,05 % раствора в общей дозе не более 0,016 мг/кг с обязательным мониторингом ЭКГ, причем оптимальным уровнем следует считать урежение пульса до 120-130 в минуту.
6. Для снятия патологических рефлексов с сосудов малого круга кровообращения и седативного эффекта используют внутривенное и внутримышечное введение дроперидола в дозе 0,3-0,5 мл на 1 год жизни, который, кроме того, вызывает снижение давления в легочной артерии. Можно внутривенно ввести литиче-скую смесь из дроперидола, антигистаминных препаратов и 1 % раствора промедола. Доза каждого препарата 0,1 мл на год жизни, вводят в 20 мл 40 % раствора глюкозы.
7. Следует широко использовать методы самостоятельного дыхания под постоянным положительным давлением (СДППД), которые сводятся к созданию в дыхательных путях ребенка постоянного избытка давления в пределах от +4 до +12 см вод. ст. Это избыточное давление может, в частности, привести к исчезновению отека легкого. Обычно метод СДППД осуществляется с помощью полиэтиленового мешка (метод Мартина - Бауэра), в углы которого вставляют трубки: в одну трубку вдувают кислородно-воздушную смесь (она может быть пропущена через спирт), а другую помещается в банку с водой, причем глубина погружения в сантиметрах отражает давление в системе. Мешок закрепляют на шее пациента с помощью ватно-марлевой повязки, но не слишком герметично. Величину потока смеси подбирают так, чтобы мешок был раздут, а избыток давления сбрасывался через водяной манометр и ватно-марлевую повязку. Другим способом СДППД является метод Грегори: ребенок дышит через интубационную трубку с постоянным дополнительным сопротивлением на выдохе. При отеке легких у детей обычно начинают СДППД 80-100 % кислородом при давлении 7-8 см вод. ст, причем кислород пропускают через спирт. При неэффективности давление повышают (опуская трубку под воду) до 12-15 см вод. ст. По достижении эффекта постепенно снижают концентрацию кислорода и давление в дыхательных пугях.
Метод СДППД должен проводиться на фоне поддержания свободной проходимости дыхательных путей, иначе он неэффективен.
8. При отсутствии эффекта от СДППД прибегают к ИВЛ в режиме положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) с использованием мышечных релак-сантов.
________________________________________
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ - система мероприятий, направленных на профилактику или коррекцию нарушений жизненных функций при остро возникших тяжелых заболеваниях или сильных воздействиях на организм (большая по объему операция, кровопотеря, травма, кардиогенный шок и др.), когда возникает угроза для жизни больного (см. Терминальные состояния). Все мероприятия И. т. проводятся в отделениях реанимации и интенсивной терапии, куда госпитализируются больные с острыми расстройствами гемодинамики различной этиологии (острая сердечно-сосудистая недостаточность, травматический шок, гиповолемический шок, кардиогенный шок и др.), с острыми расстройствами дыхания, другими острыми расстройствами функций жизненно важных органов и систем (ц.н.с., паренхиматозных органов и др.), острыми нарушениями обменных процессов и др., больные в восстановительном периоде после агонии и клин, смерти, после оперативных вмешательств, повлекших за собой нарушения функции жизненно важных органов или при реальной угрозе их развития, больные с тяжелыми отравлениями (при невозможности госпитализации в соответствующие центры).
Основные задачи И. т.- интенсивное наблюдение и собственно леч. мероприятия.
Методы интенсивного наблюдения предусматривают в первую очередь непрерывное наблюдение за состоянием больного со стороны медперсонала. Оптимальным вариантом интенсивного наблюдения является мониторное наблюдение (см.) при помощи установок, автоматически регистрирующих пульс, дыхание, АД, биотоки сердца и др. Когда эти показатели выходят за пределы установленных величин, мониторные установки дают сигнал тревоги. Наряду с мониторным наблюдением необходим постоянный контроль биол, сред организма: состава крови, кислотно-щелочного равновесия, газов крови, концентрации основных катионов (калий, натрий), хлора, а также суточного их выведения с мочой и др.
Интенсивное наблюдение дает возможность своевременно провести адекватные профилактические и леч. мероприятия, которые позволяют снизить летальность, например при острой коронарной недостаточности на 5 - 10%.
Лечебные меpоприятия направлены на поддержание на должном уровне гемодинамики, газообмена, состава внутренней среды организма и на профилактику неврологических нарушений.
Для предупреждения и устранения гемодинамических сдвигов первостепенное значение имеет инфузионная терапия (см.) и целенаправленная фармакотерапия. Инфузионная терапия предусматривает поддержание должного баланса воды в организме, объема циркулирующей крови и ее компонентов, улучшение органного кровотока и микроциркуляции. Особое внимание уделяют вопросам профилактики и лечения аритмий сердца (см.), которые часто служат непосредственно причиной ухудшения состояния больных.
В обеспечении надлежащего газообмена особо важную роль играет поддержание проходимости верхних дыхательных путей посредством систематического очищения полости рта, носоглотки, устранения западения языка (см.), применения воздуховодов, языкодержателей, интубации трахеи в показанных случаях. Не менее важное значение имеют профилактика и устранение трахеобронхиальной непроходимости, для чего проводят соответствующую терапию (вибрация, поколачивание грудной клетки, постуральный дренаж, ингаляция препаратов, способствующих разжижению мокроты и облегчающих ее эвакуацию из бронхов).
В наиболее тяжелых случаях прибегают к стимуляции кашля (микротрахеостомия, аппарат «искусственный кашель»). Только в исключительных ситуациях с этой целью допустимо применение трахеостомии (см.). Рекомендуются по показаниям ингаляция увлажненного кислорода через катетер, введенный в носоглотку, продолжение искусственной вентиляции легких после операций или вспомогательная искусственная вентиляция легких через маску или интубационную трубку (см. Искусственное дыхание, искусственная вентиляция легких).
При правильном и своевременном осуществлении инфузионной терапии и поддержании должного газообмена, как правило, не возникает грубых сдвигов в состоянии внутренней среды организма. Если же эти сдвиги имеют место, в задачу инфузионной терапии входит также коррекция электролитного и водного баланса организма, кислотно-щелочного состояния, коагулирующих свойств крови и др. Если невозможно полноценное питание через жел.-киш. тракт, не менее важно своевременно начать и правильно проводить парентеральное питание, направленное па поддержание энергетического баланса организма и профилактику катаболизма (см. Питание искусственное). В таких случаях показано в первую очередь обеспечение организма необходимым количеством энергии (30-50 ккал/кг в сутки), азота (0,14-0,3 г/кг в сутки) и воды (20-40 мл/кг в сутки). Соотношение аминокислот, жиров и углеводов в рационе должно составлять 20, 30 и 50% соответственно. Парентеральное питание сочетают с применением витаминов, электролитов и микроэлементов.
Особое значение придается профилактике возможных психоневрол, осложнений, возникающих в этих условиях чаще всего вследствие гипоксических нарушений. Для их предупреждения проводятся лечебные мероприятия, направленные на насыщение крови кислородом, улучшение микроциркуляции головного мозга, снижение окислительно-восстановительных процессов в нем (литические смеси, общая и локальная гипотермия, кортикостероиды, искусственное дыхание в режиме умеренной гипервентиляции) в раннем периоде и применение средств, улучшающих обмен веществ (глутаминовая к-та, энцефабол, аминалон) в более позднем периоде. Применяют также транквилизаторы и наркотические средства.
К методам И. т. относится также местное и общее обезболивание (см.). В ряде случаев, напр, при травме, ишемии миокарда, боли могут быть столь острыми, что обезболивание приобретает первостепенное значение. Здесь особое место занимают нейролептаналгезии и анестетики короткого действия, а также лечебный наркоз. Эффективным средством является ГОМК, который, оказывая аналгезирующее и снотворное действие, не снижает легочную вентиляцию и повышает тонус сердечной мышцы. В определенных случаях полезна гипербаротерапия (см. Гипербарическая оксигенация).
Организация мероприятий интенсивной терапии. И. т. проводится в специально оборудованных палатах, которые входят в состав отделений реанимации и интенсивной терапии. Эти отделения организуются в городах с населением от 500 тыс. чел. и выше в составе крупных многопрофильных больниц с числом коек не менее 800 (в детских больницах - 400). Число коек в отделении реанимации и интенсивной терапии не более 20-25. Отделение должно иметь специальные помещения для реанимации (см.), для проведения интенсивной терапии, оснащенные необходимой диагностической и лечебной аппаратурой, в том числе для искусственного поддержания и контроля основных функций организма, экспресс-лабораторию, обеспечивающую круглосуточные лабораторные исследования важнейших жизненных функций организма. Отделение может использовать лаборатории, рентгеновский и другие лечебно-вспомогательные и лечебно-диагностические кабинеты (отделения) больницы. Отделение должно быть обеспечено медикаментами, трансфузионными средствами в количествах, необходимых для полноценного проведения реанимации и интенсивной терапии. В отделении реанимации и интенсивной терапии предусматриваются должности врача анестезиолога-реаниматолога (1 круглосуточный пост на 6 коек) и врача-лаборанта (1 круглосуточный пост на отделение).
Большую роль в работе отделений И. т. играет средний медперсонал, на к-рого непосредственно возложено повседневное и непрерывное наблюдение за состоянием больных.
Библиография Внезапная смерть при острой коронарной недостаточности, под ред. И. К. Шхвацабая и М. Е. Райскиной, с. 31, М., 1968; Лубе некий Ю. М. и Рапопорт Ж. Ж. Интенсивная терапия в пульмонологии, Л., 1977, библиогр.; Лужников Е. А., Д а г а-е в В. Н. и Ф и р с о в H. Н. Основы реаниматологии при острых отравлениях, М., 1977, библиогр.; Михельсон В. А. и Маневич А. 3. Основы интенсивной терапии и реанимации в педиатрии, М., 1976; Основы реаниматологии, под ред. В. А. Неговского, Ташкент, 1977; Реаниматология, под ред. Г. Н. Цы-буляка, М., 1976; Руда М. Я. Палаты интенсивного наблюдения для больных с острой коронарной недостаточностью, Кардиология, т. 16, № 4, с. 148, 1976; Ч а-зов Е. И. и Боголюбов В. М. Нарушения ритма сердца, М., 1972; Lehr-buch der Anaesthesiologie, Reanimation und Intensivtherapie, hrsg. v. R. Frey u. a., B. u. a., 1972; StephensonH. E. Cardiac arrest and resuscitation, St Louis, 1974, bibliogr.
В. А. Неговский.
4.5. Интенсивная терапия и реанимация
Под интенсивной терапией следует понимать комплекс лечебных мероприятий у больного, у которого жизненно важные функции нарушены настолько, что без искусственной их компенсации он существовать не может. Основной принцип интенсивной терапии - замещение утраченной или резко нарушенной функции. Важная особенность интенсивной терапии - ее посиндромный характер.
Основной задачей детского отделения интенсивной терапии стоматологического профиля являются профилактика развития возможных побочных реакций, нарушения дыхания и кровообращения у наркотизированного и оперированного ребенка и их своевременное устранение. Обязательное условие - непрерывное наблюдение за ребенком. В течение первых суток наблюдение за общим состоянием детей, оперированных под наркозом, должно проводиться врачами-анестезиологами и сестрами-анестезистами.
В послеоперационном периоде надежное болеутоление обеспечивает профилактику осложнений.
Болевой синдром при челюстно-лицевых операциях вызывает не только страдания ребенка, но и угнетение функции дыхания, нарушение акта глотания, изменение газового состава крови, электролитного равновесия и расстройство гемодинамики.
Операционная травма и общая анестезия на фоне имевшихся до-операционных нарушений отдельных функций, вызванных стоматологическими заболеваниями, приводят к определенным изменениям основных жизненно важных функций детского организма. Осложнения, которые могут возникнуть во время наркоза и операции, усугубляют физиологические сдвиги у детей в послеоперационном периоде.
Восстановительный период у детей после стоматологических операций имеет специфические особенности, обусловленные локализацией челюстно-лицевой патологии, характером и объемом вмешательства. После оперативного вмешательства в полости рта, на лице и шее вследствие операционной травмы, раздражающего действия наркотиков на верхние дыхательные пути возможно скопление слюны, слизи, кровянистого отделяемого или крови.
После операции или наркоза ребенка обычно укладывают горизонтально на бок или на живот. Грудные дети, склонные к срыгиванию, должны лежать в кровати с приподнятым головным концом. Не следует допускать, чтобы ребенок длительно находился в каком-либо одном положении, так как это ухудшает вентиляционно-перфузионные соотношения в легких и способствует развитию инфекционных осложнений.
К возможным осложнениям послеоперационного периода относятся нарушения дыхания и газообмена, сердечно-сосудистой деятельности, проявляющиеся тахикардией, гипотензией, повышением центрального венозного давления, что может быть связано с невосполненной кровопотерей, анемия, гипертермия, рвота, регургитация.
Во избежание аспирации и развития острой дыхательной недостаточности необходимо своевременное и тщательное удаление патологического отделяемого из полости рта и носоглотки. У детей с врожденными расщелинами губы и неба после операций наступает резкое изменение анатомо-физиологических условий, которое неминуемо ведет к затруднению дыхания. К таким же последствиям приводят быстро нарастающий реактивный отек тканей глоточного кольца, наличие сгустков слизи и крови, появляющихся в носоглотке после отслойки и ушивания носовой слизистой оболочки. Поэтому контроль за спонтанным дыханием, особенно у детей грудного возраста, после операции имеет первостепенное значение в предупреждении послеоперационных осложнений. Подобный контроль за дыханием важен еще и потому, что у детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба, костными заболеваниями височно-нижнечелю-стного сустава, обширными опухолями в дооперационном периоде уже имеются нарушения легочной вентиляции. У таких детей в послеоперационном периоде вследствие создания новых анатомо-физиологических условий дыхательная недостаточность может усугубляться, поэтому необходимо уделять большое внимание профилактике возможной дыхательной недостаточности в течение 2-3 сут и особенно в первые часы после операции.
Очень важно сразу же после операции обеспечить ребенку покой и сон, устранить болевой фактор, зависящий от характера заболевания, его локализации и степени травматического вмешательства. Возможны послеоперационные кровотечения. Возникновение их особенно опасно при операциях, проведенных в полости рта, поскольку это может привести к аспирации, частичной или полной обструкции дыхательных путей.
В обеспечении благоприятного течения восстановительного периода большое значение имеет рациональное питание, так как после стоматологических операций значительно затрудняется прием пищи. Эти трудности и беспомощность ребенка возрастают при нарушении целостности лицевого скелета в результате резекции верхней или нижней челюсти, после операций на небе, языке. У таких детей в результате нарушения целостности органов и тканей рта и лица нарушается координированная работа мимических, жевательных мышц и мышц, участвующих в глотании. При соприкосновении пищи с операционной раной могут усиливаться боли, экссудация, отек слизистой оболочки рта. При длительных и травматических операциях нарушаются кислотно-основное состояние, водно-солевой, белковый, углеводный и жировой обмен и требуется их коррекция. Поэтому кормление детей в послеоперационном периоде имеет важное значение. Ребенка нужно постепенно адаптировать к приему жидкой и нераздражающей пищи.
Ослабленным детям в послеоперационном периоде можно назначать парентеральное питание: оно восполняет энергетический дефицит и создает лучшие условия для осуществления обменных процессов. Внутривенно вводят аминокислотные смеси, гидролизаты белка, плазму, электролиты, витамины. Назначение жировых эмульсий в виде клизм в комплексе интенсивной терапии детей с гнойно-септическими заболеваниями челюстно-лицевой области способствует более быстрой стабилизации гомеостаза при данной патологии.
Возможные осложнения в послеоперационном периоде - нарушения дыхания и газообмена, нарушение сердечно-сосудистой деятельности, проявляющиеся тахикардией, гипотензией, повышением центрального венозного давления, что может быть связано с невосполненной кровопотерей, анемия, гипертермия, рвота, регургитация. После эндотрахеального наркоза иногда наблюдаются появление осиплости голоса, развитие ларингита, трахеита, подсвязочного отека гортани.
Общая анестезия может сенсибилизировать организм ребенка с сопутствующей аллергической патологией и способствовать развитию осложнений аллергического характера (отек гортани, легких, головного мозга, различных высыпаний на коже и слизистой оболочке). Во избежание перечисленных осложнений в послеоперационном периоде дети должны находиться под особым наблюдением, чтобы при необходимости можно было принять экстренные меры. Любые отклонения в течении восстановительного периода у детей должны своевременно регистрироваться и правильно оцениваться с точки зрения патогенетически обоснованной терапии.
Реанимация в поликлинике. При любых стоматологических вмешательствах независимо от вида обезболивания возможны самые непредвиденные серьезные осложнения: обморок, сердечно-сосудистый коллапс, аллергический и токсический шок, остановка дыхания и сердца. Это может быть вызвано развитием эмоционального или аллергического шока, болевой реакцией или кровопотерей. При подобных ситуациях необходимо срочное и последовательное проведение реанимационных мероприятий.
Обморок - это внезапное проявление малокровия головного мозга, которое выражается в потере сознания и расстройстве чувствительности. В большинстве случаев причиной обморока является остро развившееся рефлекторное падение сосудистого тонуса. Обморок имеет три последовательные стадии:
1) предвестников (дискомфорт, нарастающая слабость, головокружение, тошнота, неприятные ощущения в области живота, сердца, потемнение в глазах, звон в ушах);
2) нарушение сознания (падение артериального давления, брадикардия до 40-50 ударов в минуту, кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледнеют, подкожные вены спадаются, пульс слабый. Сознание теряется на несколько минут, в тяжелых случаях на 30- 40 мин. При глубоком обмороке могут наблюдаться судороги;
3) стадия восстановления.
Профилактика. Необходимо создать спокойную обстановку в отделении, расстегнуть пациенту ворот одежды для устранения раздражения каротидного синуса, освободить от одежды, стесняющей дыхание.
Лечение. Для улучшения кровоснабжения головного мозга нужно быстро уложить ребенка в горизонтальное положение с несколько приподнятыми ногами, запрокинуть голову назад для обеспечения свободной проходимости верхних дыхательных путей. Для возбуждения дыхательного и сосудодвигательного центров надо дать ребенку понюхать пары нашатырного спирта. При затянувшемся обмороке подкожно или внутримышечно вводят 10 % раствор кофеина из расчета 0,1 мл на 1 год жизни, кордиамин - 0,1 мл на 1 год жизни ребенка. Обеспечивают покой, наблюдение.
Сердечно-сосудистый коллапс. Это временное наступающее состояние сердечной слабости и сосудистой недостаточности.
Клиническая картина. Сознание сохранено, может быть затемненным, спутанным, отмечаются резкая бледность, цианоз, общая слабость, ощущение холода, озноб, чувство жажды, язык сухой, зрачки расширены, мышцы расслаблены, дыхание поверхностное, пульс частый, нитевидный, холодный липкий пот. Ребенок вялый, адинамичный, апатичный.
Коллапс - проявление острой сосудистой недостаточности кровообращения, характеризующееся учащением и ослаблением пульса при сохранении сознания. Происходит резкое снижение тонуса сосудов, вследствие чего появляется несоответствие между вместимостью сосудистого русла и объемом циркулирующей крови. Значительная часть крови выключается из системы кровообращения, застаивается в капиллярной сети, обусловливая понижение скорости кровотока, уменьшение венозного возврата крови к сердцу и соответственно его минутного объема. Развивается циркуляторная гипотензия.
У ребенка отмечаются резкая бледность, цианоз, общая слабость, ощущение холода, язык сухой, зрачки расширены, мышцы расслаблены, дыхание поверхностное, пульс частый, нитевидный, холодный липкий пот, вялость, адинамичность.
Профилактика коллапса при местной анестезии:
2) профилактика стрессовых ситуаций при лечении;
3) учет факторов риска (аллергия, перенесенные инфекционные заболевания и др.).
Лечение. Ребенку следует придать горизонтальное положение с запрокинутой головой, дать понюхать пары нашатырного спирта. Ввести под кожу 10 % раствор кофеина, кордиамин, коразол в возрастной дозировке.
Коллапс от обморока отличается сохранным сознанием, но возникновение коллаптоидного состояния порой влечет за собой очень тяжелые органические изменения в отличие от обморока, который может купироваться без посторонней помощи и не оставить никаких последствий. В случае коллапса стоматологическое вмешательство у пациента в условиях поликлиники должно быть отменено.
В практике стоматолога часто встречаются больные, страдающие заболеваниями аллергического генеза, и количество их ежегодно увеличивается. Осложнения, возникающие при лечении данной категории детей, могут носить угрожающий жизни больного характер. Аллергические реакции могут вызывать практически все применяемые в стоматологии медикаменты и материалы.
Аллергическая реакция медленного типа может выражаться в появлении кожного зуда, мелкоточечной сыпи на кожных покровах без нарушения функции жизненно важных органов. Такие проявления аллергии могут быть купированы введением или приемом внутрь антигистаминных препаратов (супрастин, тавегил, димедрол) в возрастных дозировках.
Аллергические реакции, возникающие в течение нескольких секунд, минут или часов после контакта с аллергеном, требуют проведения экстренных мероприятий по предупреждению развития анафилактического шока.
Наиболее частыми клиническими проявлениями реакции немедленного типа являются крапивница, отек Квинке. Самой грозной аллергической реакцией гиперчувствительности немедленного типа является анафилактический шок. Частота развития шока составляет 1 на 70 тыс. случаев парентерального введения лекарственных препаратов, употребления пищевых продуктов и укусов насекомых. Это самое тяжелое и грозное проявление аллергической реакции, возникающей в ответ на введение разрешающей дозы антигена, к которому организм сенсибилизирован. При этом ни доза, ни путь введения антигена не имеют основного значения.
Анафилактический шок на стоматологическом приеме чаще всего развивается после введения ребенку раствора местного анестетика. Клинические варианты анафилактического шока:
1) кардиоваскулярный (основной признак - резкое снижение артериального давления);
2) асфиксический (характеризуется удушьем в результате бронхоспазма, отека гортани);
3) церебральный (резкая головная боль, возбуждение, судороги, потеря сознания);
4) абдоминальный (боли в области живота, тошнота, рвота).
В любом случае при появлении у ребенка после введения лекарственных препаратов чувства жара, беспокойства, возбуждения, кожного зуда, общей слабости, покраснения лица, крапивницы, кашля, затрудненного дыхания, проливного пота, головокружения, тошноты, болей в области живота необходимо провести следующие мероприятия в указанной последовательности:
Немедленно прекратить вмешательство местного характера;
Уложить больного на кушетку - голову повернуть набок, ноги приподнять;
Очистить полость рта;
Ввести внутримышечно 0,3- 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина;
Одновременно вызвать бригаду скорой помощи;
До прибытия специалистов постоянно проводить контроль за артериальным давлением, пульсом, дыханием;
Если состояние больного после введения адреналина не улучшается, необходимо внутривенно ввести следующие препараты:
преднизолон 30-120 мг или дексаметазон, 2 % раствор супрастина (1-2 мл), 0,1 % раствор тавегила (2 мл), при затруднении дыхания медленно вводят 2,4 % раствор эуфиллина (5-10 мл), разбавив его в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида, можно повторить инъекцию 0,1 % раствора адреналина (0,5 мл).
Профилактика шока заключается в тщательном сборе анамнеза. Высокая степень риска у больных, страдающих аллергическими и инфекционно-аллергическими заболеваниями (ревматизм, бронхиальная астма, коллагенозы, экзема и т.д.), поливалентной медикаментозной аллергией.
Такие больные должны быть проконсультированы аллергологами с подбором препаратов для обезболивания.
При поливалентной аллергии на все имеющиеся в наличии местно-анестезирующие препараты и противопоказаниях к наркозу после премедикации возможно проведение местного проводникового обезболивания 1 % раствором димедрола или супрастина (до 3 мл). Результаты лечения пациентов с аллергией улучшаются, если будут четко отработаны диагностический процесс, мониторинг, повысится оснащенность стоматологических кабинетов, а все врачи и их помощники, кроме постоянной настороженности в отношении анафилактического шока, будут всегда готовы оказать неотложную помощь.
Изучая пограничные состояния человеческого организма, необходимо четко себе представить клиническую картину каждого из них, так как на дифференциальную диагностику в экстремальной ситуации отпущено очень мало времени.
Основные показатели оценки критического состояния: сознание, дыхание, пульс, зрачки, кожные покровы, артериальное давление.
Токсический шок - это состояние, которое может быть вызвано передозировкой местных анестетиков (превышение пороговой дозы, инъекция в сосуд, в воспаленные ткани; быстрая инъекция). При инъекции в нижнеальвеолярную артерию анестетик через внутреннюю сонную артерию может попасть в головной мозг и вызвать тяжелую нейротоксическую реакцию. При системном воздействии местные анестетики подавляют проведение возбуждения в сердце и в ЦНС.
Симптомы интоксикации местными анестетиками: головокружение, дрожь, шум в ушах, судороги, учащенное дыхание, кома. Со стороны сердечно-сосудистой системы - учащение пульса, подъем давления, покраснение кожи, затем урежение пульса и падение АД вплоть до остановки сердца.
Профилактика. Аспирационный тест, медленная инъекция, соблюдение пороговых доз, мониторинг
дыхания и сердечно-сосудистой деятельности у пациентов с факторами риска.
Лечение. Следует прекратить дальнейшее введение анестетика, придать ребенку горизонтальное положение, ингаляции кислорода. Симптоматическая терапия (нитроглицерин, сердечные гликозиды, внутривенное введение 40 % раствора глюкозы, кровезаменители, мочегонные).
Терминальное состояние - это критический уровень расстройства жизнедеятельности организма. В нем различают предагонию, агонию и клиническую смерть.
Предагония характеризуется спутанным сознанием, отсутствием артериального давления, наличием пульса только на сонных и бедренных артериях, одышкой, цианозом или бледностью кожных покровов и слизистых оболочек.
Агональное состояние - отсутствие сознания и глазных рефлексов, резкое ослабление пульса на магистральных артериях, нарушение сердечного ритма, дыхание патологическое, аритмичное, атонального типа.
Клиническая смерть диагностируется в момент полной остановки кровообращения и дыхания. Это обратимая утрата жизненно важных функций организма - кровообращения, дыхания, функциональной активности ЦНС. Симптомы: отсутствие сознания, дыхания, пульса на сонных артериях, сердечных тонов (асистолия), максимально широкие зрачки без реакции на свет, арефлексия. Если больной не дышит (нет экскурсии грудной клетки), не прослушиваются дыхательные шумы, не осязается дыхание), надо положить его на твердую поверхность так, чтобы голова и сердце находились на одном уровне, т.е. запрокинуть голову в крайне разгибательное положение для обеспечения свободной проходимости верхних дыхательных путей, зажать ноздри больного, плотно обхватить губами его рот и сделать несколько вдуваний, следя за поднятием грудной клетки, затем прощупать пульс, а если он отсутствует, установить руки на границе средней и нижней трети грудины, не касаясь пальцами грудной клетки, сделать 15 надавливаний (компрессий).
При условии реанимации вдвоем соотношение 1:5 (1 вдувание и 5 надавливаний на грудину). Сделав 6 циклов, надо проверить наличие пульса и дыхания повторно.
В атмосферном воздухе содержится 20,9 % кислорода, 0,03 % углекислого газа, 79 % азота, остальное - водяные пары и разные примеси. В выдыхаемом человеком воздухе содержится 16,3 % кислорода, 4 % углекислого газа, 79,7 % азота, остальное - водяные пары и примеси. Принцип искусственного дыхания основан на вдувании в нос или рот ребенка выдыхаемого реаниматором воздуха, в котором кислорода достаточно для хорошей оксигенации крови. Эффективное искусственное дыхание обеспечивает хорошую элиминацию углекислоты из организма, способствуя уменьшению ацидоза и улучшая газообмен.
Искусственное кровообращение с помощью наружного массажа сердца. Принцип наружного массажа сердца основан на ритмичном сдавлении его между грудиной и позвоночником. При сжатии желудочков сердца кровь проталкивается в крупные сосуды и поступает в мозг. У детей грудного возраста реаниматор, стоя лицом к лицу ребенка, ладонями охватывает грудную клетку с обоих боков (большие пальцы наложены кончиками друг на друга), осуществляет компрессию грудины и ее средней части, у детей младшего возраста - одной ладонью с приподнятыми пальцами, у детей старшего возраста - двумя ладонями, наложенными друг на друга. Наружный массаж обязательно должен сочетаться с искусственным дыханием. Об эффективности реанимации свидетельствуют сужение зрачков, порозовение слизистых оболочек и кожи, появление пульсовых толчков на сонной артерии. Если дыхания и пульса нет, сердечно-легочную реанимацию следует продолжать до прибытия скорой помощи.
