Остеомиелит у детей лечение реабилитация. Острый гематогенный остеомиелит у детей. Подводные камни гематогенного остеомиелита

Остеомиелит – заболевание, вызванное инфекцией. Проявляется в форме воспаления. Чаще пораженными оказываются голень, бедра, плечевые кости, позвонки и челюстные суставы. Остеомиелит – гнойно-некротический процесс, развивающийся в костном мозге и окружающих его мягких тканях. Обычно всего болезнь возникает у мальчиков (в 2 раза чаще, чем у девочек) из-за большой подвижности, драк, травм, падений.

Остеомиелит у детей (фото внешних проявлений заболевания можно увидеть в данной статье) относится к опасным заболеваниям. Болезнь поражает костный мозг. Инфекция сосредотачивается непосредственно в костях и внешне почти не проявляется. Поэтому диагностировать болезнь у детей на ранней стадии довольно сложно, так как они не могут точно описать симптомы и ощущения. Если острый остеомиелит у детей не начать лечить вовремя, то может произойти деформация скелета ребенка. Эта болезнь может стать причиной инвалидности и тяжелых последствий.

Формы остеомиелита

Остеомиелит делится на две формы. Первая – специфическая. Это вторичное заболевание, которое вызывается бактериями после туберкулеза, сифилиса или бруцеллеза. Но у детей встречается редко. Вторая форма – неспецифическая. Возникает из-за гнойных кокков и микробов.

Виды

Остеомиелит у ребенка может быть нескольких видов:

Причины возникновения остеомиелита

Основные причины остеомиелита у детей – это гнойные инфекции и травмы. Часто болезнь вызывают:

отит;
фурункулез;
пиелонефрит;
импетиго;
ожоги;
переломы;
раны.

В ряде частых возбудителей болезни находится золотистый стафилококк. Он обнаруживается при остеомиелите в восьмидесяти процентах случаев. В оставшихся двадцати процентах у больных диагностируются различные палочки (Пфейффера, кишечная), сальмонеллы и стрептококк. Острый одонтогенный остеомиелит начинается из-за зубов, пораженных кариесом. Виновник – патогенная бактериальная флора, находящаяся в пульпе и периодонте.

Остеомиелит у детей: симптомы болезни

Основные симптомы остеомиелита:

озноб;
артрит конечностей;
отеки и покраснения мест поражения;
слабость и вялость;
учащенный пульс;
усиливающаяся боль в костях;
высокий лейкоцитоз, положительная гемокультура и лейкопения;
на рентгеновских снимках изначально изменений можно и не увидеть, они появляются позднее.

Симптомы остеомиелита зависят от пораженного участка кости и возраста ребенка. Новорожденные – вялые, нервные, страдают отсутствием аппетита, у них наблюдается высокая температура. Иногда возникают рвота и понос.

Если понаблюдать за ребенком, то видно, как малыш бережет конечность (не касается ею предметов и старается не двигаться). Пораженный участок может покраснеть, иногда появляются отеки. Через несколько дней они увеличиваются. Если вовремя не начать лечение, то начнется размножение гнойных метастаз.

Дети старшего возраста испытывают такую же симптоматику, но она более ярко выражена. Воспаление развивается дольше, а покраснения и отеки можно увидеть только через неделю после начала заболевания.

При одонтогенном остеомиелите из зубных каналов и десен вытекает гной. Зубы, которые находятся рядом с больным – чересчур подвижны. Начинается:

отек лица;
кожа и слизистые бледнеют;
повышается температура;
возникает озноб и общая слабость;
малыши могут испытывать судороги;
рвота;
расстройство пищеварения.

Это происходит из-за сильной интоксикации организма. Первично-хронический остеомиелит у ребенка проявляется смазанной симптоматикой. Возникают небольшие боли, но четкой локализации они не имеют.

При вторично-хронической форме ремиссии и обострения чередуются (иногда годами). В первом случае жалоб у ребенка нет, во втором начинаются боли при пальпации и повышение температуры. Могут открыться свищи с выделением гноя. При такой форме заболевания поражается печень, сердце и почки.

Диагностика

Диагностика заболевания осложнена, так как гематогенный остеомиелит у детейможно спутать с ревматизмом, гнойным артритом или саркомой Юинга, симптоматика которых схожа. Иногда при первых признаках возникает подозрение на злокачественную инфекцию.

Методы лечения

Лечение остеомиелита у детей проводится при помощи методов, которые влияют на вызвавшие болезнь микроорганизмы и непосредственно на пораженные кости:

Лечение

Остеомиелит у ребенка начинается с лечения антибиотиками. Они важны на ранних стадиях болезни для остановки воспалительного процесса. В основном прописываются препараты, содержащие пенициллин. Курс лечения – от одного до трех месяцев. Параллельно выписываются лекарства от молочницы, так как из-за антибиотиков нарушается микрофлора организма и может возникнуть это заболевание.

Иногда необходимо хирургическое вмешательство. Врач вскрывает абсцессы, промывает каналы от гноя. Во время операций применяется местная анестезия. При одонтогенном остеомиелите основное лечение – хирургическая операция. Во время нее удаляется больной зуб, вскрываются абсцессы, дренируются раны. Назначаются:

дезинтокционная терапия;
препараты, содержащие кальций;
антигистаминные средства;
антибиотики;
витаминные комплексы;
неспецифические иммуномодуляторы;
диета (молочная и растительная пища и употребление большого количества воды).

Остеомиелит у ребенка продолжают лечить и после стационара. Амбулаторно проводятся массаж и лечебная физкультура. Производится санация пораженных областей и бальнеотерапия. Стационарное лечение ребенок проходит регулярно два раза в год. В этот период проводятся десенсибилизирующая, лазеро-, магнито-, витаминотерапии. Используются иммуномодуляторы. Назначается электрофорез и антибиотики. Раз в полгода делается рентген, потом для контроля один раз ежегодно в течение трех лет. Ребенок может быть отправлен на санаторно-курортное лечение.

Профилактика

Чтобы предупредить развитие этого заболевания, нужно:

соблюдать правильный режим бодрствования и сна;
придерживаться здорового образа жизни;
не нервничать;
правильно питаться;
укреплять иммунитет;
регулярно проходить медосмотр.

При всевозможных недомоганиях следует обращаться в поликлинику и не заниматься самолечением. Восемьдесят процентов всех болезней можно излечить на ранней стадии, главное – вовремя поставить диагноз.

Остеомиелит – тяжелое заболевание костей, когда все структуры – и они сами, и костный мозг, и надкостница – поражаются инфекцией, в них и в окружающих мягких тканях появляются гнойно-некротические образования.

Остеомиелит у ребенка чаще всего отмечается в возрасте до года.

Инфекция начинается на концах длинных костей, так как именно там артерии образуют петли с медленным кровотоком – идеальная среда для развития и жизнедеятельности бактерий, принесенных вместе с кровью.

Причины появления остеомиелита у детей

Инфицирование может начаться с того, что кровь приносит бактерии в костную ткань. Также толчком к гноеродным процессам может послужить инфекция, попавшая в организм через раневую поверхность, или инфекция, перешедшая с воспаленных мягких тканей на кость.

Главные разносчики заболевания через кровь – стафилококки и стрептококки.

При травме, сопровождающейся раной, возбудителями являются сразу несколько разных микроорганизмов, одним из которых может быть опасная синегнойная палочка.

Гематогенный (разносящийся с током крови) остеомиелит зарождается после инфекционного заболевания:

гнойной ангины;
отита;
нагноения в больных зубах;
панариция;
фурункулеза;
воспаления пупочного кольца у младенцев;
пневмонии и т. д.

Пупочная рана опасна тем, что может вызвать остеомиелит у ребенка

Это заболевание костей встречается у в 2 раза чаще мальчиков, так как они в играх и повседневной жизни активнее девочек, что ведет к частому травмированию.

Остеомиелит у новорожденных может развиваться по причине слабой сопротивляемости организма в возрасте до года.

Симптоматика остеомиелита

В первые дни после инфицирования никаких признаков заболевания нет. В последующем все его проявления зависят от того, сколько лет больному, каков у него иммунитет, каким видом бактерии произошло заражение, а также от места пораженной кости и степени ее охваченности воспалительным процессом.

Признаки остеомиелита:

очень высокая температура;
озноб;
учащенное сердцебиение;
сильная боль в определенном участке кости;
вокруг больной кости начинаются отек и покраснение мягких тканей.

При посттравматическом остеомиелите у детей имеются следующие симптомы:

рана или травма, сопровождающаяся нагноением раневой поверхности;
отек, краснота мягких тканей;
сильная боль в поврежденном месте;
температура.

Острые проявления заболевания могут со временем стать хроническими, когда пропадают признаки интоксикации, температура спадает, а боли не такие интенсивные. Очаг воспаления вокруг кости покрывается гнойными свищами, которые и подсказывают, что болезнь перешла в хроническую стадию, когда периоды спада и обострения будут чередоваться.

Любая рана на теле ребенка может повлечь за собой посттравматический остеомиелит

Рецидив начинается в тот момент, когда свищи закрываются, гной больше не выделяется, а идет в ту полость, которая образовалась вокруг пораженной инфекцией кости.

У новорожденных заболевание в первую очередь затрагивает хрящевую ткань.

Диагностировать данную инфекцию очень трудно, так как ребенок не может объяснить, что и как у него болит, а рентгеновский снимок не может показать никаких патологий, потому что они проявляются на более поздних стадиях.

На что нужно обратить внимание:

ребенок беспокоится без причины;
кожа бледная;
отказывается есть;
температурит;
ребенок вялый;
иногда начинается рвота и понос;
ребенок бережет конечность и кричит от боли, если ее трогают;
кожа вокруг пораженного участка гиперемирована, а в течение недели гиперемия распространяется на всю конечность;
анализ крови показывает лейкоцитоз, из крови выделяется гемокультура (культура микробов);

Если родители беспечно относятся к здоровью ребенка и не обращаются вовремя к врачу, то гнойники и свищи могут распространиться по всему телу младенца.

Методика лечения остеомиелита

Еще в конце XIX века хирургам приходилось прибегать к ампутации пораженной конечности или к радикальной трепанации, когда канал кости долотом вскрывался до костного мозга и вручную очищался от гнойно-некротического содержимого.

Сейчас лечение остеомиелита у детей производится различными радикальными методами:

Организм должен избавиться от инфекции-возбудителя заболевания. В борьбе с остеомиелитом используют антибиотики, например, гентамицин или фузидин. Более простые антибиотики, например, пенициллин, не могут справиться с такой мощной инфекцией.
Параллельно производится очищение организма от интоксикации – осуществляется переливание плазмы или кровь очищается методом гемосорбции, проходя через колонку с активированным углем или другим сорбентом.
Производится местное лечение больного участка конечности с помощью физиотерапии и фиксации ее гипсовой лангетой.
Повышается иммунитет больного различными методами, с помощью витаминов, стимуляторов иммунитета.
В некоторых случаях происходит хирургическое вмешательство – кость подвергается трепанации, очищается от гнойно-некротических выделений, свищи удаляются, устанавливается дренаж. В тяжелых запущенных случаях удаляется участок кости, ставший очагом заболевания.

При отсутствии лечения весь опорно-двигательный и костно-суставный аппарат будет поражен инфекцией. Бактерии разнесутся по всему организму с током крови и атакуют разные участки костей.

Со временем возникнут необратимые изменения во всех внутренних органах. Последствия остеомиелита у новорожденных особо страшны – молодой организм не сможет победить такие сильные бактерии, что приведет к хирургическому вмешательству или инвалидизации.

Даже хирургическая операция с дренированием гнойных очагов, внутрикостным промыванием антибиотиками не всегда может спасти конечность.

Хронический остеомиелит можно вылечить только с помощью хирургического вмешательства. Нужно отметить, что оно при таких заболеваниях крайне редко заканчивается летально.

Профилактические мероприятия

Для предотвращения инфицирования следует соблюдать несложные правила:

Все раны, порезы, открытые переломы должны быть обработаны спиртом или другим антисептическим средством.
Нельзя прикасаться к открытым раневым поверхностям грязными руками.
При любых травмах, сопровождающихся открытой раной, обратиться к врачу.
Все очаги хронической инфекции должны подвергаться регулярной тщательной санации.
К своему здоровью следует относиться бережно, соблюдать правила элементарной безопасности и личной гигиены.

Профилактика остеомиелита у новорожденных помогает избежать тяжелых последствий – неспроста для маленьких людей установлены такие строгие правила гигиены. Простейшее воспаление пупочного кольца у младенца, которое вовремя не обработала нерадивая мать, может привести к трагедии.

Необработанные расчесанные ранки после укуса комара, которые ребенок трогает грязными руками, открывают ворота страшным микроорганизмам. Простое, казалось бы, нагноение в больном зубе у ребенка, на которое не обратили внимания родители, может перечеркнуть всю его жизнь.

Важно всегда правильно обрабатывать раны ребенку

Остеомиелит не терпит несерьезного отношения, он подстерегает там, где его не ждешь. Не стоит пренебрегать простейшими мерами безопасности – вовремя обращайтесь к врачу для быстрой диагностики заболевания, чтобы потом не пришлось прибегать к тяжелой хирургической операции. Конечно, в современном мире остеомиелит редко становится поводом для летального исхода, но стоит помнить и об угрозе стать инвалидом.

Остеомиелитом называется гнойно-некротическая патология, развивающаяся в костях, мягких тканях, костном мозге. Заболевание вызывается бактериями, которые вырабатывают гной. Чаще всего встречается остеомиелит у детей. Его хроническая форма может вызвать серьезную костную деформацию. Патологический процесс обычно поражает бедро, голень, стопу, позвоночник.

Остеомиелит у детей – внешние проявления

Классификация

Остеомиелиту присвоен код по МКБ 10 у детей – М86. Если есть необходимость идентификации инфекционного агента, то используется дополнительная кодировка В95-В98. Когда патология вызывается сальмонеллой, то ей присваивается код А01-А02.

По этиологии выделяют:

Неспецифический остеомиелит, который вызывается микробами, образующими гной;
Специфический, который является последствием туберкулеза, бруцеллеза, сифилиса. Наиболее тяжелой формой является рецидивирующий мультифокальный остеомиелит, приводящий к поражению длинных трубчатых костей. Часто в такой ситуации страдает ступня, тазобедренный сустав.

По пути проникновения микроорганизмов патология делится на:

Первичный, гематогенный остеомиелит, при котором поражение происходит в результате попадания бактерий в кровеносную систему;
Вторичный, негематогенный, который может возникнуть в результате травм, если повреждена окружающая ткань.

По клиническим проявлениям выделяют:

Острый;
Хронический остеомиелит.

Причины

Обычно причины заболевания связаны с проникновением инфекции в костномозговой канал. Метаэпифизарный остеомиелит у детей встречается вследствие заражения золотистым стафилококком.

Если болезнь характеризуется множественными гнойными очагами, то ее возбудителем является анаэробная инфекция. К наиболее распространенным причинам заболевания относятся:

Присутствующий в организме инфекционный очаг, который является источником попадания возбудителя в костный мозг. Это может быть отит, кариес, тонзиллит, энтероколит;
Врожденный инфекционный процесс, который обусловлен внутриутробным поражением или проникновением возбудителя в процессе родов;
Пониженная иммунная активность. Данное состояние может быть приобретенным и врожденным. Его провоцирует онкология, бруцеллез, туберкулез;
Замедленный кровоток, который возникает в результате переохлаждения, воспаления мягкой ткани;
Травмирование, вызывающее посттравматический остеомиелит, в результате гематомы, отечности, нарушенного костного кровотока, инфекционного процесса.

Интересно!

Эпифизарный остеомиелит у детей возникает из-за особенностей строения сосудов, питающих кость.

Причины развития остеомиелита у детей

Симптоматика

Симптомы остеомиелита у детей напрямую связаны с возрастом ребенка, стадией патологии, причиной, вызвавшей ее.

Острая форма

Острый остеомиелит у детей характеризуется скорым развитием и представлен несколькими формами. Местная, при которой воспалительный процесс затрагивает мягкие ткани, кости. Обычно общее состояние ребенка не страдает. Септико-пиемическая форма сопровождается:

Повышенной температурой тела;
Ознобом;
Мигренью;
Тошнотой;
Рвотой;
Обмороками;
Нарушенной координацией;
Нарушением свертываемости крови;
Отечностью;
Нарушением гормонального фона;
Ухудшением функционирования печени, почек.

Для токсической формы характерно заражение крови, которое вызывает следующие симптомы:

Рвоту;
Повышение температуры тела;
Судороги;
Понижение АД;
Сердечную недостаточность.

Интересно!

Остеомиелит у новорожденных дает более яркую симптоматику, чем у малышей старшего возраста, у которых нередко отмечается лишь незначительное ухудшение общего самочувствия.

Хроническая форма

Если своевременно не диагностировать и не начать лечение заболевания, то появляется хронический остеомиелит у детей. В этот период стихает признак отравления, но общее самочувствие маленьких пациентов резко ухудшается.

В зоне поражения происходит появление фистул со скопленным гноем. Хроническая стадия заболевания характеризуется затиханием симптомов и рецидивами. Ремиссия порой может длиться годами.

Рецидивы патологии схожи с острой формой, но имеют менее яркое проявление. Обычно обострение возникает в результате закрытой фистулы. Из-за чего скапливается гнойный процесс.

Диагностика

Скорейшая диагностика остеомиелита является залогом полного выздоровления. После оценки симптоматики врачом назначается исследования, позволяющее подтвердить или опровергнуть диагноз:

Рентген кости. Данный вид диагностики не информативен в самом начале развития патологии. В дальнейшем, по мере прогрессирования заболевания, на рентгеновском снимке видно наличие патологического уплотнения, отсутствие границ в мягких тканях;
ОАК (Общий анализ крови). На наличие остеомиелита указывает повышенное содержание лейкоцитов. Выраженно измененная лейкоцитарная формула показывает воспаление;
Посев, позволяющий выявить возбудителя заболевания, определить антибиотик, чувствительный к нему;
УЗИ позволяет на раннем сроке выявить отек, мышечные изменения;
МРТ точно диагностирует хроническую форму заболевания;
КТ четче визуализирует острую форму.

Диагностика остеомиелита у малышей

Лечение

Лечение остеомиелита у ребенка необходимо начинать как можно раньше. В этом случае можно избежать развития сепсиса, костных изменений. Терапия заболевания основана на следующих принципах:

Детские хирурги проводят остеоперфорацию, при которой через сформированные отверстия к воспалительному очагу вводятся антисептики и антибиотики. Операция снижает давление внутри кости, которое вызывает боль;
Внутривенное введение антибиотиков в течение 5-7 дней;
Проведение симптоматического лечения для устранения лихорадочного состояния, снятия боли, удаления токсинов из кровеносной системы. Для этого назначаются нестероиды, анальгетики, сосудистые средства, улучшающие микроциркуляцию крови;
Накладывание шин для обеспечения покоя в пораженной конечности является особенностью лечения детей. Данная мера позволяет снизить отечность, снять боль. Иммобилизация не должна проводиться более, чем на месяц. Иначе может развиться мышечная атрофия.

Дети, страдающие от остеомиелита, подлежат обязательной госпитализации в стационар.

Антибиотики при остеомиелите назначаются длительно, курс лечения составляет 3 месяца. Важным условием выздоровления является прием поливитаминов, иммуноглобулинов.

После снятия острой симптоматики детям необходима реабилитация, которая длится на протяжении полугода. Малышам прописывается прием витаминов, лечебный массаж, гимнастика. Упражнение назначается индивидуально, исходя из состояния маленького пациента. Далее, для исключения рецидивов, необходимо проходить комплексное обследование каждые полгода.

Особенности лечения остеомиелита у детей

Возможные осложнения

Если своевременно не выявить заболевание и не начать его скорейшее лечение, могут развиться осложнения:

Дефекты костей;
Нарушение роста ребенка;
Частые травмы ног;
Артрит.

Острый вид остеомиелита костей переходит в хронический, при котором, если возникла патология бедренной кости, малыш теряет способность передвижения. Также возможно развитие онкологии, защемление спинного мозга.

Остеомиелит кости ноги у ребенка является серьезной проблемой. Ранняя постановка диагноза, адекватное лечение – залог полного выздоровления. Если своевременно не обратиться к врачу, то могут развиться серьезные осложнения, вплоть до летального исхода.

Острая форма гематогенного остеомиелита у детей – это серьёзное заболевание с острым началом и длительным периодом выздоровления. Занимает 25% от всех гнойных заболеваний, встречающихся в детском возрасте. Проблема остается актуальной, а подходы к лечению постоянно меняются.

Преимущественно болезнь встречается у детей в возрасте 6-8 лет. Мальчики болеют в два раза чаще девочек. Недуг поражает как эпифиз-эпифизеолиз (эпифизарный остеомиелит), так и метаэпифиз (метафизарный остеомиелит). Локализация процесса зависит от наличия или отсутствия ядра оссификации. При первом поражается ростковая зона кости. Это приводит к остановке роста кости в длину.

В ХХ столетии было единое мнение о том, что причиной остеомиелита является золотистый стафилококк. Сейчас детские хирурги придерживаются мнения о том, что любой микроб в силах привести к развитию заболевания. В связи с быстрым развитием фармакологической науки и введением в практику множества новых антибиотиков эта проблема немного сдала позиции. Но это привело к появлению остеомиелита, вызванного микробными ассоциациями, резистентными к антибиотикам.

Среди возбудителей заболевания лидирующие позиции занимают:

стафилококк;
стрептококк;
кишечная палочка.

В костную систему детей среднего возраста микроб попадает из эндогенного (внутреннего) очага инфекции. В качестве резервуара для микроорганизмов могут выступать:

кариозные зубы;
тонзиллит и ангины;
гнойные поражения кожи;
пневмонии;
абсцессы внутренних органов.

Остеомиелит у новорожденных детей может возникнуть при попадании инфекции через пупочную ранку. Мамы маленьких детей должны быть особенно внимательными и правильно ухаживать за пупком ребенка.

Сопутствующим фактором к развитию болезни являются иммунодефицитные состояния, травмы, хирургические вмешательства на костях. Также на начало болезни влияют вирусные заболевания, которые значительно угнетают реактивность организма ребёнка. Благоприятным для развития воспаления в костном мозге является наличие множества капилляров, по которым в кость попадают микробы. Существуют теории о том, что недуг возникает только у сенсибилизированных детей, у которых уже был длительный контакт с микроорганизмом.

Симптомы заболевания

Клиническая картина заболевания и симптомы остеомиелита у детей имеют разнообразные проявления. Существует множество факторов, которые рисуют симптомы и состояние пациента. Значение имеет микроорганизм, который проник в кость, реактивность иммунной системы пациента, возраст, локализация очага воспаления в кости, термин заболевания, меры, которые принимались для лечения больного.

Выделяют три основные формы течения остеомиелита:

Токсическая (адинамическая) быстро текущая форма, напоминающая бактериально-токсический шок. Температура тела поднимается до высоких цифр (40-41 градус), возможны эпизоды потери сознания, сильной рвоты и судорог. Наблюдается отдышка, тахикардия, снижение АД, аритмия. На коже появляются точечные высыпания, которые являются кровоизлияниями из капилляров. Язык обложен налётом, живот вздутый, болезненный. Присутствуют дизурические явления. Из-за такой бурной общей картины остеомиелит диагностируется сложно. Местные проявления маскируются за маской полиорганных повреждений. Именно эта форма наиболее часто заканчивается летально.
Септико-пиемическая форма. Общие явления остаются сильно выраженными. Но начало болезни не такое стремительное, начинается с болей в поражённой конечности и поднятия температуры тела до 39-40 градусов. Проявления болезни нарастают по ходу размножения бактерий и увеличения количества гноя внутри кости.
Местная форма. Эта форма характеризуется превалированием местных симптомов над общими проявлениями болезни. К местной форме относят и атипические проявления. Начало острое, проявляется сильной, острой болью в инфицированной конечности. Дети могут указывать на точную локализацию боли. Температура тела держится на высоких цифрах (39-40 градусов). Ребенок старается не двигать конечностью, любое даже самое незначительное движение приводит к усилению боли. Ребенок вялый, с признаками интоксикации: головная боль, потеря аппетита, апатия.

Локальное поднятие температуры и покраснения кожи в больной конечности развивается на поздних стадиях заболевания.

Хронический остеомиелит у детей имеет вялотекущую симптоматику. Проявляется после начала репарации костной ткани. К основным симптомам хронического остеомиелита у детей относят: длительное течение с ремиссиями и обострениями, в период обострений поднимается температура, появляются свищи, из которых время от времени вытекает гной. Старые свищи могут рубцеваться. Кожа над местом поражением бледная.

Пальпация конечности незначительно болезненна. Отмечаются симптомы общей интоксикации.

Типы остеомиелита

В зависимости от локализации процесса выделяют остеомиелит трубчатых и плоских костей. Трубчатые кости поражаются значительно чаще, чем плоские. Среди трубчатых костей поражаются бедренная кость, плечевая, кости голени. Среди плоских костей поражаются позвонки, верхняя челюсть и кости таза.

По локализации процесса в трубчатой кости выделяют:

гематогенный метаэпифизарный остеомиелит;
гематогенный эпифизарный остеомиелит.

У младенцев начало остеомиелита происходит в метафизе, но из-за отсутствия ядра окостенения гной легко пробивает ростковую зону и проходит в эпифиз и капсулу сустава, вызывая деструкцию хрящевой поверхности сустава.

Существуют атипические формы недуга, также их называют вялотекущими или бессимптомными. К ним относят:

абсцесс Броди;
местный диффузный остеомиелит;
склерозирующий остеомиелит;
альбуминозный остеомиелит;
антибиотический остеомиелит.

Особенности диагностики у детей

Диагностика остеомиелита у ребенка включает в себя комплекс мероприятий, направленных на установление причин процесса и его локализации.

Объективное обследование. Конечность при осмотре отечная, резко выражен венозный рисунок. Боль усиливается при перкуссии поражённого участка кости. Наличие флюктуации и изменения цвета кожи над зоной поражения свидетельствует о длительном и запущенном остеомиелите и неблагоприятном прогнозе.
Лабораторная диагностика. В анализе крови резкий лейкоцитоз (20-30 *109) со сдвигом формулы влево, токсическая зернистость лейкоцитов, увеличение СОЕ и С-реактивного белка.

Для быстрой постановки диагноза используют метод измерения внутрикостного давления. Установление факта его повышения даже без наличия гноя свидетельствует о наличии остеомиелита.

Самым ранним методом диагностики является метод радионуклидного сканирования поврежденной кости. Для проведения данного обследования используют вещество под названием Технеций.

Рентгенологическое исследование будет полезно только с 10-15 дня, извлечь пользу раньше можно только на очень качественных рентген аппаратах. Самым достоверным признаком остеомиелита на рентгене является линейный периостит.

Методы лечения

Остеомиелит новорожденных требует незамедлительного лечения. Очень важно не допустить разрушения ростковых зон.

Лечение разных форм остеомиелита у детей слагается из трех основных принципов:

воздействие на макроорганизм;
воздействие на возбудителя процесса;
санация очага заболевания.

Воздействие на макроорганизм заключается в борьбе с интоксикацией, замещении необходимых питательных веществ и микроэлементов. Для дезинтоксикации применяют растворы декстрозы с препаратами инсулина, декстрана и аминофиллина. Для десенсибилизации применяют препараты кальция, хлоропирамин. Активно иммунизируют организм введением гипериммунной стафилококковой плазмы. Стимулируют повышение реактивности организма.

Воздействие на возбудитель осуществляют назначением антибиотиков. Если наблюдается известный штамм возбудителя, назначают антибиотик, к которому он наиболее чувствительный. При отсутствии информации о микробе, занесенном в организм, назначают антибиотики широкого спектра действия.

Санация очага поражения заключается в том, чтобы снизить внутрикостное давление и извлечь из костного канала гной и некротические массы. Для этого производят 2-4 перфоративных отверстия диаметром 4-5 мм. В отверстия устанавливают дренаж, через который производят промывание кости антибактериальными растворами.

Лечение хронического остеомиелита

Хронизация процесса происходит после неполного лечения острого остеомиелита. При хронической форме лечение заключается в трепанации кости, удалении секвестра и гнойных грануляций. После этого полость обрабатывают йодом. Назначают антибиотики. Если нужно заполнить большую полость кости, изготавливают пломбу из крови пациента и антибиотиков, после чего помещают её в образовавшуюся полость внутри кости.

При сильных повреждениях после операции всегда производят иммобилизацию травмированной конечности.

Осложнения и последствия

Иногда даже при правильном и своевременном лечении возникают возможные осложнения, которые усугубляют качество жизни больного.

К частым осложнениям относят следующие:

деформация кости;
артрозы и анкилозы;
разрушение ростковой зоны кости;
миграция микробов с кости во внутренние органы;
хронизация процесса;
повреждение гноем близлежащих тканей;
при остеомиелите позвонков — повреждение спинного мозга.

Для сохранения здоровья детей необходимо тщательно следить за их состоянием. При появлении симптомов у малыша необходимо обращаться за квалифицированной помощью, не занимаясь самолечением дома.

У детей – воспаление, развивающееся в костном мозге, его компактном и губчатом веществе. Оно вызывается инфекцией, поэтому к лечению необходимо подойти серьезно. Так как у новорожденных есть анатомические особенности строения кровяной системы, у них в основном встречается эпифизарная форма заболевания, когда поражается хрящевая ткань. У детей в старшем возрасте чаще развивается гематогенный остеомиелит, при котором воспаляются трубчатые кости. Очаг костного поражения проявляет себя не сразу, поэтому есть сложности со своевременной диагностикой. Это может привести к осложнениям и летальному исходу. Именно поэтому необходимо тщательно рассмотреть все важные аспекты, связанные с этим заболеванием, то есть причины, приводящие к нему, симптомы и лечение.

Причины

По статистике остеомиелиту больше подвержены маленькие дети. Половина случаев заболевания отмечены у детей до двухлетнего возраста, три четвертые случаев у детей до пяти лет. Мальчики подвержены заболеванию в два раза чаще, чем девочки, потому что им присуще более активное поведение, которое предрасполагает к травмам. Расового различия в отношении остеомиелита нет.

Чаще всего у костных инфекций, которые встречаются у детей, наблюдается гематогенное происхождение. В трети случаев заболеванию предшествуют небольшие закрытые травмы. Иногда инфекция заносится при протезировании сустава, артроскопии или проникающих ранениях. Если у ребенка снижена сопротивляемость организма, это повышает риск попадания инфекции в кость.

Причины определяют вид остеомиелита.

неспецифическая форма: причиной является гноеобразующие вредные бактерии.
специфическая форма – вторичное заболевание после сифилиса, туберкулеза, бруцеллеза.

Также выделяют виды остеомиелита в зависимости от пути проникновения инфекции.

Гематогенный остеомиелит. Это воспаление спровоцировано микроорганизмами, которые заносятся в костный мозг вместе с кровотоком.
Негематогенный остеомиелит. Его могут вызвать травмы или огнестрельные ранения, хотя последняя причина в детском возрасте встречается крайне редко. Негематогенная форма может возникнуть и в случае перехода воспаления с тканей, окружающих кость.

Среди мальчиков распространена такая форма, как одонтогенный остеомиелит. В этом случае воспаляются кости челюсти. Они вызываются заболеваниями зубов. Детские челюсти обладают особенностями строения. Их ткани сильно пронизаны кровеносными сосудами. Именно поэтому воспалительный процесс может распространяться с высокой скоростью. Этот фактор также приводит к быстрому восстановлению в процессе лечения. Одонтогенная форма обычно развивается в возрасте от трех до двенадцати лет.

Источником острого одонтогенного остеомиелита являются зубы, пораженные кариесом.

Этот вид остеомиелита вызывается патогенной бактериальной флорой, которая находится в воспаленном периодонте и пульпе. Так как у детей организм не такой сильный, как у взрослого человека, воспаление челюстной кости развивается обширно и быстро.

Хроническим остеомиелитом считается заболевание, при котором воспалительный процесс в костях длится более четырех месяцев. При этом выделяется две формы.

Вторично-хронический остеомиелит. Он является следствием гематогенной формы болезни, протекающей с острым характером.
Первично-хронический остеомиелит. В этом случае нет четкой субъективной симптоматики.

Симптомы

Симптомы заболевания зависят от возраста ребенка, пораженного костного участка и иммунитета. Остеомиелит у новорожденных и детей старше отражается на общем самочувствии. Наблюдается вялость, беспокойство нервного характера, отсутствие аппетита, бледность, высокая температура. Могут наблюдаться понос и рвота.

При более внимательном наблюдении за ребенком можно увидеть, что он щадит конечность, старается не касаться ее и не двигать ей. Кожный покров пораженного сустава может быть покрасневшим. Через несколько дней отек и покраснение увеличиваются. Если сразу не начать лечение, по всему телу могут пойти гнойные метастазы.

Дети в старшем возрасте испытывают эти же симптомы в более выраженной форме. Воспаление развивается более длительное время, а отек и покраснение заметны лишь спустя неделю после начала развития заболевания.

Одонтогенный остеомиелит имеет свои особенности. Из каналов зубов и десен выделяется гной. Зубы, которые расположены рядом, обладают патологической подвижностью. Отек наблюдается на мягких тканях лица. Слизистая оболочка и кожные покровы сухие и бледные. Отмечается высокая температура, общая слабость и озноб. Дети в младшем возрасте могут испытывать судороги, расстройства пищеварения, рвоту. Это говорит о том, что происходит раздражений нервной центральной системы, потому что развивается сильная общая интоксикация организма. Если одонтогенный остеомиелит развивается на нижней челюсти, отмечается затяжной характер заболевания.

Вторично-хроническая форма заболевания характеризуется обострениями и ремиссиями, которые чередуются межу собой. В период ремиссии у ребенка нет жалоб. Во время обострения повышается температура, наблюдается боль при пальпации. Может открыться свищ с последующим выделением гноя. Периоды обострения и ремиссии могут чередоваться годами. При этом происходит поражение печени, почек и сердца.

При первично-хронической форме нет фазы обострения. С самого начала заболевания проявляется себя смазанными симптомами. Незначительные боли не имеют четкой локализации. Обычно родители обращаются со своими детьми в больницу в том случае, если болевой синдром принимает устойчивый характер или появляется четкая симптоматика.

Лечение

Остеомиелит у новорожденных и старших детей лечится при участии педиатров, радиологов и других специалистов. Есть два основных метода лечения заболевания: антибиотики и операция. Сначала пытаются лечить антибиотиками. Важно, чтобы они начали использоваться как можно раньше. Сначала ребенок получает ударную дозу антибиотиков для того, чтобы остановился очаг воспаления. Обычно используются препараты из пенициллиновой группы. Таблетки нужно принимать долго, иногда курс лечения может составлять три месяца. Доза постепенно уменьшается. Параллельно ребенок может принимать препараты от молочницы, так как антибиотики способствуют уничтожению микрофлоры.

В некоторых случаях требуется хирургическое вмешательство. Оно основано на вскрытии абсцесса, избавлении от гноя и промывании канала. Операция проходит быстро, применяется анестезия местного характера. Иногда врачи могут поставить дренаж, то есть резинку или рубку, которая способствует оттоку жидкости.

Основным лечением при одонтогенном остеомиелите является хирургическое вмешательство. Оно заключается в удалении зуба, который является причиной инфекции. Под общим обезболиванием вскрываются поднакостничные абсцессы. Производится посев гноя для того, чтобы определить чувствительность микрофлоры к антибиотикам. В процессе вмешательства дренируют раны, затем назначают дезинтокционную терапию, препараты кальция, антигистаминные средства, витамины, антибиотики и неспецифические иммуномодуляторы. Ребенок должен пить много воды и есть растительную и молочную пищу.

Благодаря современным методам лечения остеомиелит не является очень опасным заболеванием.

Так было раньше, когда был высок риск летального исхода. Сегодня риск осложнений и плохих последствий также есть, но обычно только в том случае, если лечение начато слишком поздно.

Классификация

По этиологии выделяют:

Неспецифический остеомиелит, который вызывается микробами, образующими гной;
Специфический, который является последствием туберкулеза, бруцеллеза, сифилиса. Наиболее тяжелой формой является рецидивирующий мультифокальный остеомиелит, приводящий к поражению длинных трубчатых костей. Часто в такой ситуации страдает ступня, тазобедренный сустав.

По пути проникновения микроорганизмов патология делится на:

, при котором поражение происходит в результате попадания бактерий в кровеносную систему;
Вторичный, негематогенный, который может возникнуть в результате травм, если повреждена окружающая ткань.

По клиническим проявлениям выделяют:

Острый;

Причины

Присутствующий в организме инфекционный очаг, который является источником попадания возбудителя в костный мозг. Это может быть отит, кариес, тонзиллит, энтероколит;
Врожденный инфекционный процесс, который обусловлен внутриутробным поражением или проникновением возбудителя в процессе родов;
Пониженная иммунная активность. Данное состояние может быть приобретенным и врожденным. Его провоцирует онкология, бруцеллез, туберкулез;
Замедленный кровоток, который возникает в результате переохлаждения, воспаления мягкой ткани;
Травмирование, вызывающее , в результате гематомы, отечности, нарушенного костного кровотока, инфекционного процесса.

Интересно!
Эпифизарный остеомиелит у детей возникает из-за особенностей строения сосудов, питающих кость.

Симптоматика

Острая форма

Повышенной температурой тела;
Ознобом;
Мигренью;
Тошнотой;
Рвотой;
Обмороками;
Нарушенной координацией;
Нарушением свертываемости крови;
Отечностью;
Нарушением гормонального фона;
Ухудшением функционирования печени, почек.

Для токсической формы характерно заражение крови, которое вызывает следующие симптомы:

Рвоту;
Повышение температуры тела;
Судороги;
Понижение АД;
Сердечную недостаточность.

Интересно!
Остеомиелит у новорожденных дает более яркую симптоматику, чем у малышей старшего возраста, у которых нередко отмечается лишь незначительное ухудшение общего самочувствия.

Хроническая форма

Диагностика

Скорейшая является залогом полного выздоровления. После оценки симптоматики врачом назначается исследования, позволяющее подтвердить или опровергнуть диагноз:

Рентген кости. Данный вид диагностики не информативен в самом начале развития патологии. В дальнейшем, по мере прогрессирования заболевания, на рентгеновском снимке видно наличие патологического уплотнения, отсутствие границ в мягких тканях;
ОАК (Общий анализ крови). На наличие остеомиелита указывает повышенное содержание лейкоцитов. Выраженно измененная лейкоцитарная формула показывает воспаление;
Посев, позволяющий выявить возбудителя заболевания, определить антибиотик, чувствительный к нему;
УЗИ позволяет на раннем сроке выявить отек, мышечные изменения;
МРТ точно диагностирует хроническую форму заболевания;
КТ четче визуализирует острую форму.

Лечение

Детские хирурги проводят остеоперфорацию, при которой через сформированные отверстия к воспалительному очагу вводятся антисептики и антибиотики. Операция снижает давление внутри кости, которое вызывает боль;
Внутривенное введение антибиотиков в течение 5-7 дней;
Проведение симптоматического лечения для устранения лихорадочного состояния, снятия боли, удаления токсинов из кровеносной системы. Для этого назначаются нестероиды, анальгетики, сосудистые средства, улучшающие микроциркуляцию крови;
Накладывание шин для обеспечения покоя в пораженной конечности является особенностью лечения детей. Данная мера позволяет снизить отечность, снять боль. Иммобилизация не должна проводиться более, чем на месяц. Иначе может развиться мышечная атрофия.

Дети, страдающие от остеомиелита, подлежат обязательной госпитализации в стационар.

Назначаются длительно, курс лечения составляет 3 месяца. Важным условием выздоровления является прием поливитаминов, иммуноглобулинов.

Возможные осложнения

Если своевременно не выявить заболевание и не начать его скорейшее лечение, могут развиться осложнения:

Дефекты костей;
Нарушение роста ребенка;
Частые травмы ног;
Артрит.

Острый вид остеомиелита костей переходит в хронический, при котором, если возникла , малыш теряет способность передвижения. Также возможно развитие онкологии, защемление спинного мозга.

Здравствуйте, дорогие родители. Сегодня мы поговорим о том, что собой представляет остеомиелит у детей. Вам станут известны основные признаки заболевания. Выясните причины развития данного состояния. Ознакомитесь с методами диагностики, а также способами лечения. Поговорим и о мерах предосторожности.

Классификация

Остеомиелитом называется заболевание, при котором происходит поражение костного мозга, сопровождаемое скоплением гноя, которое было вызвано инфекцией. Если необходимое лечение отсутствует, возможно образование некрозов.

Поражение может наблюдаться:

в бедренных костях;
в голенях;
в позвонках;
в плечевых костях;
в челюсти.

Возбудителями данной болезни являются:

пневмококки;
стрептококки;
золотистый стафилококк.

Также заболевание может развиться впоследствии травмирования. Если болезнь вовремя не купировать, то она перерастет в хроническое состояние, начнут разрастаться гнойные участки, а это будет вызывать недоразвитость скелета и его деформацию.

Основываясь на этиологии, различают два типа остеомиелита:

специфический — результат перенесенного серьезного инфекционного заболевания;
неспецифический — болезнь провоцируется микроорганизмами, которые образуют гной.

Основываясь на том, как патогены проникли в организм, рассматривают:

гематогенный остеомиелит у детей, который является первичным — поражение возникает из-за проникания патогенов в кровеносную систему;
негематогенный — возникающий впоследствии травмы, когда повреждена прилегающая ткань.

Основываясь на характере течения болезни, рассматривают:

острую форму;
хроническую.

Основываясь на том, каковы симптомы заболевания, различают три типа острой формы заболевания.

Местная. Характерен:

рост температуры до 38 градусов;
наблюдаются изменения на коже;
состояние сопровождают боли резкого характера;
локальная отечность тканей;
при пальпации кожа горячая;
гиперемия, а также флюктуация достаточно быстро развиваются.

Токсическая. Происходит интоксикация организма вследствие наличия гнойных очагов. Характерны:

резкий рост температуры, вплоть до сорока одного градуса;
возникновение галлюцинаций, возможно помутнение сознания;
пульс становятся трудно различимым;
на начальной стадии — изменение окраски кожи не наблюдается.

Септико-пиемическая:

ребенок ощущает сильную слабость;
температура возрастает до тридцати девяти градусов, возможна ремитирующая лихорадка;
спустя пару часов возникает сильная боль, которая будет иметь диффузный характер;
также присутствуют такие симптомы, как токсикоз, ослабленность сердечных тонов, тахикардия ;
с третьего дня может начать отекать пораженное место, возникнет выраженная гиперемия, боль станет носить локализованный характер;
если ребенку не оказать лечение — гной станет распространяться на другие кости, а также паренхиматозные внутренние органы, вследствие чего образуются пиемические очаги.

Причины

Болезнь развивается из-за проникновения патогенных микроорганизмов в кровеносное русло, поражения костного мозга

В большинстве случаев остеомиелит провоцируется инфицированием костномозгового канала. Если рассматривать метаэпифизарный остеомиелит, то такое заболевание возникает вследствие инфицирования золотистым стафилококком. Если болезнь сопровождается большим количеством гнойных очагов, то возбудителем будут анаэробные бактерии.

Давайте рассмотрим, какие причины остеомиелита наиболее часто встречаются у детей.

инфекция врожденного характера, вызванная вследствие внутриутробного инфицирования или же возможно заражение при прохождении ребенка по родовым путям;
последствия замедления кровотока вследствие воспаления мягких тканях или переохлаждения;
наличие в организме инфекционного процесса хронического характера (например, энтероколит);
сниженный иммунитет врожденного или приобретенного характера;
нанесенная травма — в таком случае развивается посттравматический остеомиелит на фоне образовавшихся гематом, нарушенного костного кровотока, появившегося инфекционного процесса;
остеомиелит эпифизарный может возникать по причине анатомических особенностей сосудов, которые питают кость.

Характерные симптомы

У ребенка возникают болевые ощущения в пораженных участках костей

То, как будет проявляться заболевание, напрямую зависит от возраста малыша, причин патологии, стадии заболевания.

Острая форма остеомиелита у грудничков может приниматься за другие патологии. Так как к основным проявлениями данного состояния являются:

общая слабость;
диарея;
вялость, сильное беспокойство,;
возможна рвота;
приступы лихорадки;
отсутствие аппетита;
в области поражения можно заметить покраснение кожных покровов;
малыш практически не будет шевелить конечностью, которая поражена.

Острый остеомиелит у детей может сопровождаться наличием особых симптомов. Они будут отличаться в зависимости от формы, которая присутствует.

Септико-пиемическая форма имеет такие проявления:

озноб;
нарушение координации;
предобморочное состояние и ;
тошнота, возможна ;
мигрень;
отечность;
изменение гормонального фона;
свертываемость крови нарушается;
проблемы с функционированием паренхиматозных органов.

На наличие токсической формы могут указывать следующие проявления:

рвота;
рост температуры;
судороги;
сердечная недостаточность.

При местной форме острого остеомиелита состояние малыша может особо не страдать, кроме проявлений на коже.

Для хронической формы характерно:

появление фистул в зоне поражения, в них скапливается гной;
развитие рецидивов, которые напоминают острую форму заболевания, но проявления менее ярко выраженные — обострение может быть следствием наличия закрытой фистулы, в которой будет происходить гнойный процесс.

Симптомы остеомиелита травматического и гематогенного хронической формы:

болевые ощущения в зоне поражения;
начинает сочиться гной, если есть открытая ранка;
появление серого налета на месте воспаления;
наблюдается деструкция костных тканей, происходит деформация суставов;
возможно возникновение мышечной атрофии;
при наличии длительного хронического процесса происходит укорочение пораженной конечности;
ухудшаются обменные процессы в организме, вследствие чего развивается недостаточность внутренних органов.

Диагностика

Своевременная постановка диагноза позволяет вовремя начать лечение, не допустить перерождение в хроническую форму, избавиться от нежелательных последствий.

После того, как врач осмотрит маленького пациента, соберет все жалобы, назначит пройти обследование, которое поможет опровергнуть или подтвердить предполагаемый диагноз.

Общий анализ крови. По результатам можно выявить наличие воспалительного процесса в организме.
Ультразвуковое исследование. Дает возможность еще на раннем сроке обнаружить мышечные изменения и отечность.
Посев. Позволяет определить тип возбудителя, а также его чувствительность к определенным группам антибиотиков.
. Такой метод диагностики не будет уместным, если болезнь находится на начальной стадии, но с течением заболевания на снимке можно увидеть патологические уплотнения.
. Позволяет определить хронический остеомиелит.
КТ. Уместно при наличии острой формы.

Возможные осложнения

Вследствие нелеченного остеомиелита может развиться артрит

Если не оказывается надлежащее лечение и в ситуации, когда состояние ребенка не было вовремя диагностировано, малыш не получает необходимую терапию, могут развиться серьезные последствия:

ухудшение осанки;
недоразвитость и дефективность костей, которые были поражены;
отклонения в функционировании суставов (становится заметно при ходьбе);
если были поражены кости ног — неспособность самостоятельно передвигаться;
если имел место рецидивирующий остеомиелит челюсти, способен развиться ;
нарушение работы суставов, артрит нижних конечностей;
могут образовываться гнойные очаги во внутренних органах.

Лечение

Терапия будет назначена в зависимости от того, на какой стадии находится заболевание, и каков тип течения, также будет учитываться возраст ребенка.

Симптоматическая терапия, направленная на:

снятие воспалительных процессов;
снижение температуры;
снятие болевого синдрома;
снижение чувствительности к возможным аллергенам;
восстановление процессов гомеостаза.

Иммунотерапия. Ее целью является повышение иммунитета . Ребенку будут даваться препараты кальция, инъекции витаминов, капельницы с глюкозой, также будут применяться иммуноглобулины. Если диагностируется остеомиелит у новорожденных, то крайне важно сохранять грудной тип вскармливание.
Иммобилизация костей, которые поражены. Могут фиксироваться сроком до четырех недель.
Антибиотикотерапия. Ребенку назначаются препараты антибиотиков широкого спектра, за которыми следуют специфические. В ситуации с новорожденными детками назначают цефалоспарины и антистафилококковый пенициллин, малышам от года до пяти – Цефуроксим, детям старше пяти лет — Цефазолин и Нафциллин. Курс приема антибиотиков может длиться до трех месяцев.
При наличии внутрикостного давления, нагноения в костях, развития некротических участков будут применяться хирургические методы лечения.

Не обойтись и без курса восстановительной терапии, которая может включать в себя:

массаж;
лечебную физкультуру;
электрофорез;
лазеротерапию;
витаминотерапию;
магнитотерапию;
курортное лечение.

Меры предосторожности

Необходимо следить за общим самочувствием ребенка и большое значение уделить соблюдению личной гигиены ротовой полости

Родители могут соблюдать определенные правила, которые позволят им снизить риск возникновения остеомиелита у ребенка. Для этого необходимо:

создать дневной распорядок и строго ему следовать;
водить малыша на необходимые медосмотры;
вовремя заниматься лечением инфекционных заболеваний;
следить, чтобы отсутствовали травмы;
при наличии ранок или ушибов, которые сопровождаются повреждением кожи, своевременно обрабатывать, дезинфицировать их;
большое значение определяет соблюдение гигиены ротовой полости малыша.

Теперь Вы знаете, что такое остеомиелит костей у детей. Помните о том, что необходимо вовремя диагностировать это заболевание, чтоб не допустить развитие осложнений. Не забывайте о необходимости регулярного посещения педиатра и лечения хронических процессов, а также инфекций в организме ребенка.